一例甲亢危象合并多臟器衰竭的合理用藥

曹 輝，王 堅(jiān)，張婷婷

南京市第二醫(yī)院藥劑科，南京 210003

多器官功能不全患者，病理生理功能復(fù)雜，損傷臟器耐受外界打擊能力差，在極端生理狀態(tài)下，對(duì)藥物的要求比較高，這就要求合理應(yīng)用藥物，既要遵循最高療效，又要保證最大安全性、合理性價(jià)比的原則，如果判斷出現(xiàn)偏差、選擇不當(dāng)、治療方案不妥、安全性評(píng)估不足就會(huì)導(dǎo)致藥物的不合理應(yīng)用，貽誤患者病情，并造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[1]。藥師深入臨床，運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)，參與用藥方案決策，則可為多臟器功能不全患者的合理用藥提供保障。現(xiàn)結(jié)合1例甲亢危象合并腦梗塞，繼發(fā)肺部感染、合并導(dǎo)管相關(guān)性感染的藥物合理選擇的治療經(jīng)過，闡明臨床藥師的工作責(zé)能。

1 病例概況

患者，女，23歲，甲狀腺功能亢進(jìn)5年，不規(guī)則治療。因乏力、納差、尿黃、皮膚鞏膜黃染、腹瀉3天，昏迷1天，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶均異常升高，快速昏迷后擬診為急性肝功能不全、肝性腦病，2010年4月5日轉(zhuǎn)至我院ICU。入院時(shí)檢查：血壓150/95 mmHg，脈搏160次/min，呼吸20次/ min，體溫39.4℃，神志不清，呼之不應(yīng)，面部潮紅；全身皮膚、鞏膜黃染，無肝掌和蜘蛛痣，無皮疹，無出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)；球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射、壓眶反射存在；頸亢（+/-）；兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率160次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾肋下未及，叩診肝濁音區(qū)大小正常，無水腫。左側(cè)巴氏征、布氏征（+）。甲狀腺檢查:甲狀腺II度腫大，質(zhì)韌，對(duì)稱，未捫及結(jié)節(jié)，聽診聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查見表1。肝膽脾胰超聲：肝臟大小基本正常，肝包膜尚光滑，肝內(nèi)回聲密集，增強(qiáng)，分布尚均勻，肝內(nèi)血管分支走形顯示欠清晰。甲狀腺超聲：甲狀腺?gòu)浡阅[大，內(nèi)部回聲不均勻，未見占位，CDFI示甲狀腺內(nèi)血流豐富。胸片：未見明顯異常。頭顱CT：右側(cè)額葉、頂葉及部分顳葉大片低密度灶，考慮腦梗死可能。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查部分?jǐn)?shù)據(jù)

診斷：（1）病毒性肝炎、戊型、急性黃疸型；（2）甲亢危象；（3）腦梗死。

治療過程中患者因腦梗塞出現(xiàn)球麻痹，飲水嗆咳并產(chǎn)生誤吸，發(fā)生肺部感染，因?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染，曾出現(xiàn)葡萄球菌敗血癥，經(jīng)醫(yī)、藥、護(hù)團(tuán)隊(duì)合作，積極治療，患者痊愈出院。

2 病程描述

第1診斷（急性黃膽型戊型肝炎）：予以保肝抗昏迷治療。

第2診斷（甲亢危象合并腦梗死）：此階段，必須抗甲狀腺藥物的應(yīng)用，但抗甲狀腺藥物均有肝損害作用，患者戊型肝炎病毒感染、肝衰竭，存在治療矛盾，此時(shí)臨床藥師適時(shí)參與臨床用藥決策，提出聯(lián)合用藥，以復(fù)方碘制劑加用激素提高療效，同時(shí)減輕不良反應(yīng)；患者神志逐漸清醒后，右側(cè)肢體仍有活動(dòng)障礙，腦CT顯示腦梗塞，予以脫水治療，在減輕甲亢危象昏迷的同時(shí)，也減輕腦梗死的腦水腫，為后期康復(fù)、痊愈提供了早期診療基礎(chǔ)。

第3診斷：（右肺部感染）：因腦梗死球麻痹引起誤吸導(dǎo)致的肺炎，予以支氣管鏡肺部灌洗，灌洗液培養(yǎng)陰性，根據(jù)本院實(shí)際細(xì)菌譜變化，結(jié)合患者實(shí)際臟器功能予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，患者體溫逐漸下降。

第4診斷，（導(dǎo)管相關(guān)性感染）：患者在入院兩周后再次出現(xiàn)發(fā)熱，血培養(yǎng)結(jié)果顯示，表皮葡萄球菌陽性，臨床及病原學(xué)診斷為表皮葡萄菌敗血癥，導(dǎo)管相關(guān)性感染，更換使用利萘唑胺加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)拔除深靜脈導(dǎo)管，第2日起體溫逐步下降，周圍血象逐步趨于正常，轉(zhuǎn)康復(fù)病區(qū)作肢體康復(fù)治療，兩月后痊愈出院。

3 藥物使用情況

3.1 甲亢用藥

給予甲潑尼龍200 mg·d-1靜脈滴注、首劑丙基硫氧嘧啶（PTU）500 mg后續(xù)200 mg q8h鼻飼、心得安20 mg q6 h鼻飼、碘劑5滴 q8h鼻飼等治療，并聯(lián)合持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過。

3.2 抗菌藥物使用

患者入院后予以頭孢米諾鈉1.0 g，q12h，三天后聯(lián)用卡泊芬凈首日70 mg，次日50 mg qd。

出現(xiàn)肺炎后，將頭孢米諾鈉改為頭孢哌酮/舒巴坦鈉3 g，q6h，治療3 d，再3 g，q8h，治療4 d；聯(lián)用卡泊芬凈首日70 mg，次日50 mg qd，共9 d。血培養(yǎng)為表皮葡萄球菌陽性后，加用利萘唑胺600 mg靜滴q12h，共用12 d。

4 結(jié) 果

4.1 病原學(xué)檢查

本例病原學(xué)檢查頻率基本符合要求。

4.1.1 血培養(yǎng) 2010年4月15日2次血培養(yǎng)報(bào)告均為表皮葡萄球菌陽性，提示葡萄球菌性敗血癥，更換抗菌藥物治療，選用利奈唑胺治療，治療第4日起共進(jìn)行6次血培養(yǎng)均為陰性。

4.1.2 體溫、白細(xì)胞曲線變化 見圖1。

圖1 患者體溫白細(xì)胞變化曲線

4.2 患者甲狀腺功能變化 見圖2。

圖2 甲狀腺素變化曲線

4.3 患者肝功能變化 見圖3。

圖3 肝功能變化曲線

5 討 論

5.1 甲亢危象治療的文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)

5.1.1 療效與劑量關(guān)系 甲狀腺危象的治療，主要是迅速降低體內(nèi)甲狀腺素含量。甲潑尼龍抑制甲狀腺素釋放及機(jī)體對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)；丙基硫氧嘧啶抑制甲狀腺素合成及T4向T3轉(zhuǎn)化；心得安抑制甲狀腺素的外周作用；盧戈氏碘劑可以迅速阻斷甲狀腺素的釋放，緩解甲亢癥狀；以上均是有效措施[2]。由于甲狀腺激素的半衰期較長(zhǎng) （血漿T4為7d，T3為1.5 d），甲亢危象很難在短期內(nèi)迅速改善，采用大劑量用藥，患者又存在多臟器功能不全，尤其是肝臟功能差，容易導(dǎo)致肝功能損傷加重[3]。針對(duì)患者具體情況，在用藥討論過程中，藥師提出綜合用藥方案，同時(shí)結(jié)合血液凈化治療，多管齊下，既提高藥物效果，又減少藥物毒性[4]。故在制定治療方案時(shí)，藥師同醫(yī)師進(jìn)行了討論，提出：綜合應(yīng)用丙基硫氧嘧啶、復(fù)方碘制劑、激素，同時(shí)采用血液凈化治療，包括持續(xù)性血液濾過和血漿置換，從而有效地穩(wěn)定了內(nèi)環(huán)境，并清除循環(huán)中的甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體，使甲亢危象在短期內(nèi)得到明顯改善。最終患者甲狀腺素水平快速下降，癥狀迅速改善，臟器功能損傷未進(jìn)一步加重，證實(shí)此方案的合理性。

5.1.2 不良反應(yīng)與劑量關(guān)系 丙基硫氧嘧啶是治療甲狀腺亢進(jìn)的主要藥物，主要不良反應(yīng)是肝功能異常。本例肝功能異常與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，在綜合用藥中，肝功能未見明顯惡化，但由于存在高危因素，治療中缺少血藥濃度監(jiān)測(cè)，具體量效關(guān)系及計(jì)量與不良反應(yīng)的關(guān)系難以明確判斷，故存在隱患。其次本例治療中，頻繁使用血液凈化，加速藥物清除，可能是不良反應(yīng)降低的原因之一，這也提示，藥師在參與臨床用藥決策過程中要充分考慮患者以外因素對(duì)藥物療效與不良反應(yīng)的影響。

5.2 本例抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)

本例基礎(chǔ)疾病為急性戊型肝炎誘發(fā)甲狀腺功能危象、并發(fā)腦梗塞，在治療早期，雖然存在諸多高危因素，如激素應(yīng)用、多臟器衰竭、導(dǎo)管植入等，有預(yù)防性抗感染治療指征，但無直接細(xì)菌感染證據(jù)，臨床也不支持細(xì)菌感染，因此直接選用頭孢米諾鈉、卡泊芬凈預(yù)防性抗感染并不適宜，且頭孢米諾鈉具有一定的肝腎毒性，很容易再次加重患者損傷的臟器功能。患者入院之初，由藥師提出，臨床須充分考慮感染的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化細(xì)菌檢測(cè)，因此，在隨后的治療過程中，每一次感染的出現(xiàn)，均能在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地用藥，在一定程度上減少了抗生素濫用。在患者血液培養(yǎng)出現(xiàn)表皮葡萄球菌時(shí)，結(jié)合肺部感染情況，果斷應(yīng)用利萘唑胺抗感染，針對(duì)性很強(qiáng)，同時(shí)對(duì)血小板不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)充血小板，在保證治療有效性的同時(shí)，也保證了治療的延續(xù)性[5-6]。

本例患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，牽涉多臟器功能不全，在用藥選擇上要求較高。總體上臨床診斷思維清晰，在用藥上具有一定的針對(duì)性[7]。但臨床醫(yī)師由于對(duì)藥物的基礎(chǔ)知識(shí)及藥物不良反應(yīng)缺乏較為深入的了解，以致在牽涉多臟器功能不全的具體用藥問題上疏于考慮不良反應(yīng)對(duì)臟器的影響，這也體現(xiàn)了臨床藥師在臨床用藥決策中的作用。但由于既往臨床醫(yī)師與臨床藥師在臨床工作中的協(xié)調(diào)性不夠，臨床藥師較難參與臨床用藥決策，往往只在危重疑難病例中邀請(qǐng)臨床藥師參與，因此，在臨床用藥過程中增加了較多的隱患。通過本案例，筆者認(rèn)為，臨床藥師應(yīng)全程參與臨床用藥的監(jiān)控，同時(shí)協(xié)助醫(yī)師共同參與用藥決策，在保證最好療效的同時(shí)，確保最大的安全性，減少藥物的誤用。

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