下腔靜脈濾器置入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

曹魯梅

下腔靜脈濾器置入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

曹魯梅

（江蘇省中醫(yī)院南院西七區(qū)，南京 210029）

目的 探討下腔靜脈濾器置入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)55例下肢靜脈血栓采用下腔靜脈濾器置入術(shù)的患者注意術(shù)前宣教和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后注意股靜脈穿刺部位、患肢的護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征變化、出血情況以及并發(fā)癥的發(fā)生等。結(jié)果 55例患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用下肢靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺栓塞較為簡(jiǎn)單、安全和有效，手術(shù)前后護(hù)理非常重要。

下腔靜脈濾器；肺栓塞；圍手術(shù)期護(hù)理

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）的發(fā)病率高、致死率高，還可以導(dǎo)致慢性肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。下肢靜脈血栓形(dip vein thrombosis，DVT)是導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的最主要原因，60%～70%的DVT合并發(fā)生PE；同時(shí)90%～95%肺動(dòng)脈栓子來源于DVT[2]。據(jù)國外報(bào)道，應(yīng)用下腔靜脈濾器后，深靜脈血栓脫落造成肺栓塞的發(fā)生率由60%～70%下降至0.9%～5%[3]。2007年6月至2009年6月，我科對(duì)55例下肢DVT患者放置VCF，結(jié)合全身抗凝、溶栓治療，均取得較滿意療效，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 55例中，男34例，女21例，年齡23～76歲。病程3～7天。臨床表現(xiàn)癥狀主要為一側(cè)肢體腫脹、皮膚發(fā)熱疼痛，部分皮膚變紫，不能行走或行走困難。全部患者均經(jīng)靜脈造影確診為下肢DVT。55例實(shí)施VCF置入術(shù)，50例經(jīng)股靜脈置入，5例經(jīng)頸靜脈置入，6例同時(shí)急診性股靜脈切開Forgaty導(dǎo)管取栓、髂總靜脈病變球囊擴(kuò)張治療。55例雋星抗凝溶栓治療。

1.2 方法 55例均使用永久性濾器，其中德國B.Braun公司產(chǎn)濾器24例，美國強(qiáng)生公司Cordis濾器21例。X線透視下放置濾器，選用健側(cè)股靜脈，局麻下采用Seldinger 技術(shù)，應(yīng)用碘海醇行下腔靜脈造影，顯示下腔靜脈形態(tài)、管徑、走向，確定雙腎靜脈開口位置。選擇大小適宜的濾器和釋放系統(tǒng)，濾器放置于腎靜脈開口以下1～1.5cm位置。釋放完畢再造影復(fù)查，證實(shí)后拔除導(dǎo)管及鞘管，穿刺點(diǎn)壓迫20min后局部加壓包扎。

1.3 結(jié)果 本組55例VCF置入全部成功，隨訪2個(gè)月至12個(gè)月，無一例出現(xiàn)PE，B超檢查示患肢血流明顯改善；腫脹基本消退45例，輕度腫脹10例，5例為DVT后綜合征。55例濾器均無移位、傾斜。

2 圍手術(shù)期期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 下腔靜脈濾器置入術(shù)是一項(xiàng)近幾年才開展的新技術(shù)，且濾器價(jià)格昂貴，患者普遍對(duì)該方法不了解，擔(dān)心是否有效，有無后遺癥等。有的患者由于繼發(fā)于術(shù)后，往往認(rèn)為是手術(shù)失敗引起，或者因?yàn)榀熜Р睿嬖诓粷M意情緒，煩躁易怒。護(hù)士應(yīng)向患者做好有關(guān)知識(shí)的宣教及解釋工作，要關(guān)心和體貼病人，耐心傾聽患者的訴說，反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰，認(rèn)真回答病人的為題，讓其了解濾器置入術(shù)的必要性，了解介入步驟、方法及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，操作簡(jiǎn)便安全微創(chuàng)顯效的特點(diǎn)，取得病人的理解配合。

2.1.2 一般護(hù)理 急性期絕對(duì)臥床1～2周，禁止按摩，以防血栓脫落而并發(fā)PE。全患肢抬高位，上半身抬高15°，下肢抬高30°，高于心臟平面20～30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，避免膝關(guān)節(jié)下過度墊枕。做踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，即用力背伸，因?yàn)樾⊥燃∪饪善鸬郊”米饔茫訌?qiáng)肌肉收縮，促進(jìn)靜脈回流[4]。

2.1.3 飲食護(hù)理 血粘度增高時(shí)誘發(fā)該病的重要因素，因此，飲食與病情密切相關(guān)，應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食，飲食宜清淡、易消化，禁食辛辣肥膩的食物，應(yīng)多食香蕉、冬瓜等，以利尿消腫，使大便通暢，避免濕熱加重，降低血粘度，以有利于疾病的恢復(fù)。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善術(shù)前檢查，包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能及電解質(zhì)，出、凝血時(shí)間；②食；易消化食物，避免術(shù)后便秘導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，引起穿刺點(diǎn)出血。停用延長出血時(shí)間及顯影的藥物；③訓(xùn)練床上大小便，以適應(yīng)需要臥床及制動(dòng)及肢體制動(dòng)；④詳細(xì)詢問過敏史，包括食物、藥物，做藥物過敏試驗(yàn)如青霉素類藥物或頭孢類及碘過敏試驗(yàn)；⑤會(huì)陰部備皮⑥術(shù)前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，消除緊張心理；⑦詢問患者有無糖尿病、高血壓、腦出血、胃及十二指腸潰瘍病史。

2.1.5 病情觀察 觀察患肢皮溫、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、腫脹程度，有無張力性水泡，局部有無破潰及感染，每日測(cè)量并記錄患肢于同平面的周徑。同時(shí)需密切觀察病人有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等肺栓塞的表現(xiàn)，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖及生命體征的變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、氧飽和度變化，詢問、觀察患者有無呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等癥狀，密切監(jiān)測(cè)有無并發(fā)PE；由于術(shù)中、術(shù)后均使用抗凝溶栓藥物，因此，注意觀察穿刺部位有無活動(dòng)性出血和血腫；觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度，觀察肢體顏色及感覺恢復(fù)情況[5]，詢問患者下肢疼痛部位有無轉(zhuǎn)移，以了解脫落栓子有無阻塞其他部位。本組有3例出現(xiàn)穿刺部位皮下血腫，經(jīng)延遲下床、用彈力繃帶加壓包扎等措施，6天后血腫漸退。

2.2.2 患肢護(hù)理 穿刺部位繃帶加壓包扎，必要時(shí)砂袋加壓6h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h；術(shù)后24h指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，2～3天以臥床休息、床上活動(dòng)為主。患肢抬高30°，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，踝關(guān)節(jié)做伸屈活動(dòng)，每日3～4次，每次10～15min；注意保暖，以促進(jìn)下肢靜脈回流，緩解肢體腫脹；下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)教會(huì)其穿長筒彈力襪。禁止按摩、熱敷患肢，防止栓子脫落形成其他部位的栓塞。股靜脈切開取栓的患者配合使用空氣波壓力治療儀，每日兩次，每次30min，連用一周。

2.2.3 監(jiān)測(cè)體溫變化 濾器作為異物置入人體后可引起低熱反應(yīng)，一般體溫不超過38度，持續(xù)2～3d。術(shù)后1～2d監(jiān)測(cè)體溫4次／d，3d后改為1次／d。本組4例出現(xiàn)低熱，未經(jīng)特殊處理，3d后均恢復(fù)正常。

2.2.4 術(shù)后心理護(hù)理 由于下腔靜脈濾器置入后常規(guī)使用抗凝藥物和進(jìn)行溶栓治療，股靜脈穿刺部位、溶栓導(dǎo)管置入處會(huì)出現(xiàn)輕微滲血，患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步解釋工作，及時(shí)給予更換敷料，保護(hù)穿刺部位清潔干燥，避免穿刺切口處污染。

2.2.5 飲食及排泄護(hù)理 術(shù)后對(duì)腎功能良好的患者，囑其多飲水，6～8h飲水1000～1500ml，注意靜脈輸液速度可在4ml／min左右，記錄24小時(shí)出入量。保持排尿通暢，對(duì)有前列腺肥大、膀胱括約肌松弛等排尿不暢者可行留置導(dǎo)尿，及時(shí)排除體內(nèi)造影劑。

2.2.6 用藥護(hù)理

2.2.6.1 溶栓注意事項(xiàng) 劇烈的振蕩和室溫超過8h均可使配置好的尿激酶活性降低，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。應(yīng)用輸液泵使藥物準(zhǔn)確而勻速地進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度[6]。加強(qiáng)巡視，防止藥液滲入皮下。

2.2.6.2 藥物不良反應(yīng)觀察 自發(fā)性出血是尿激酶、低分子肝素和華法令的主要不良反應(yīng)，用藥期間注意觀察皮膚、口腔粘膜、眼結(jié)膜、牙齦有無出血點(diǎn)、瘀斑，隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無滲血或出血。觀察有無持續(xù)性頭部脹痛、視力模糊、嘔吐、嘔血、便血、意識(shí)障礙等情況，經(jīng)常與老人病人交談以判斷有無腦出血的發(fā)生應(yīng)對(duì)（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）INR、（凝血酶原時(shí)間）PT、（纖維蛋白降解產(chǎn)物）FDP血常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若FDP大于正常值3倍，應(yīng)特別警惕出血的發(fā)生。調(diào)整抗凝藥物的用量，是INR達(dá)到2.0～3.0，PT調(diào)整為18.0s左右。溶栓過程中盡量避免有創(chuàng)性檢查。

2.2.6.3 療效觀察 經(jīng)溶栓治療，下肢靜脈血栓得以溶解，血液回流障礙解除，下肢水腫緩解。每日測(cè)量并記錄患者下肢不同平面的周徑，與術(shù)前、健肢相應(yīng)平面的周徑比較，判斷治療效果。本組55例患者術(shù)后5～7d患側(cè)下肢不同平面的周徑比術(shù)前明顯縮小。

2.2.6.4 血管保護(hù) 溶栓期間盡量避免有創(chuàng)性檢查。靜脈穿刺時(shí)必須選擇健側(cè)肢體，穿刺盡量一針成功，并注意縮短扎止血帶的時(shí)間，以減輕對(duì)血管的損害，最好用靜脈留置針，減少靜脈的反復(fù)穿刺，并且在靜滴高濃度藥物時(shí)注意速度調(diào)節(jié)。

2.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.3.1 出血 手術(shù)和溶栓、抗凝治療均可引起出血，護(hù)士應(yīng)密切觀察有無局部出血，注意有無黑便、咖啡色或血性嘔吐物和有無意識(shí)模糊、偏癱失語，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)對(duì)癥處理。本組有1例出現(xiàn)大量鼻血，立即予以鼻腔填塞，測(cè)PT值為正常值的2倍，考慮與患者體重較輕導(dǎo)致術(shù)中肝素用量相對(duì)過大所致，立即暫停抗凝治療，20min后出血停止。2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，測(cè)凝血指標(biāo)均未超過安全治療值范圍，考慮可能與穿刺側(cè)肢體制動(dòng)不滿意有關(guān)，給予重新加壓包扎，砂袋壓迫后滲血停止。1例出現(xiàn)血尿，考慮與未及時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整藥物劑量有關(guān)，減少藥物劑量后滲血停止。

2.3.2 肺栓塞 是下肢DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是猝死的常見和重要原因。盡管濾器置入可有效防止PE發(fā)生，但＜3mm的栓子仍可通過濾器發(fā)生PE[7]。密切觀察患者有無突然發(fā)生的胸悶、氣促、咳嗽、咯血、呼吸困難、心動(dòng)過速，血氧飽和度下降等，一旦發(fā)現(xiàn)立即匯報(bào)醫(yī)生。本組無PE發(fā)生，且術(shù)前3例有PE表現(xiàn)的患者術(shù)后也無任何癥狀。

2.3.3 淋巴瘺 切開取栓術(shù)科損傷下肢淋巴管，科引起淋巴瘺，導(dǎo)致術(shù)后切口不易愈合，滲液，嚴(yán)重者引起西裝淋巴性水腫，則增加治療困難。術(shù)中可使用纖維蛋白封閉劑封閉切口，術(shù)后注意觀察切口有無清亮液體流出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。本組均未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.4 健康指導(dǎo) ①出院后適當(dāng)活動(dòng)肢體，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重活動(dòng)。堅(jiān)持功能鍛煉，站立和行走，避免冷熱刺激肢體，臥床時(shí)患肢輕度抬高，肢體主動(dòng)伸屈活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。囑其在活動(dòng)前穿彈力襪，應(yīng)向其講解穿脫彈力襪的方法及注意事項(xiàng)。②戒煙酒，進(jìn)食含纖維素豐富的清淡飲食，降低血液粘稠度，避免過度使用腹壓和增大腹壓的活動(dòng)，保持大便通暢，減少DVT的再發(fā)。③術(shù)后長期口服抗凝藥（至少3～6個(gè)月）以減少復(fù)發(fā)，指導(dǎo)患者堅(jiān)持正確服藥，堅(jiān)持定期復(fù)查凝血功能，術(shù)后前4周，每周復(fù)查PT，以后每月復(fù)查1次。告知病人某些食物與藥物對(duì)華法令的藥效有影響，如菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟等含維生素K豐富的食物可降低藥效；阿司匹林、二甲雙胍可增加抗凝作用；催眠藥、口服避孕藥可降低抗凝作用等。④VCF一經(jīng)置入，就不能調(diào)整位置，也不能取出，終身攜帶。要囑病人定期隨訪，應(yīng)首選非侵入性檢查，術(shù)后1、3、6、12月行腹部X線攝片，觀察濾器的情況，定期門診復(fù)查。

[1] Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in theprevention of pulmonary embolism in patient with proximal deep vein thrombosis[J]. N Eng I M ed, 1998,338:409-15.

[2] Girard P, Tardy B, Decousus H, et al. Inferior vena cava interruption:how and when[J]. Annu Rev Med, 2000,51:1-15.

[3] Grssi CJ.Inferior vena caval filter:analysis of five currently available devices.1991;AJR,156,813-814.

[4] 顧沛.外殼護(hù)理學(xué)[M].2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002:268.

[5] 王喜慧.下肢深靜脈血栓患者放置下腔靜脈濾器的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)雜志,2008,29(8):685.

[6] 吳洪波.下腔靜脈濾器植入加靜脈溶栓術(shù)病人的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2002,17(3):177

[7] 邢文珍.介入綜合治療下肢深靜脈血栓的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002,8(10): 756-757.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.0107

1672-2779（2012）-16-0147-02

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