腰椎硬膜外置管治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

徐頂初 余汝林 李素芳

（湖北省黃岡市紅安縣人民醫院疼痛科，紅安438400）

腰椎硬膜外置管治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

徐頂初 余汝林 李素芳

（湖北省黃岡市紅安縣人民醫院疼痛科，紅安438400）

目的 觀察腰椎硬膜外置管注射膠原酶和鎮痛復合液（2%利多卡因1ml，維生素B121mg，復方倍它米松1.75mg，再加0.9%氯化鈉注射液配成總量為5ml）治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 采取腰椎硬膜外置管注射藥物治療腰椎間盤突出癥患者90例，隨機分為2組：A組54例，腰椎硬膜外注射膠原酶1200u，第2天給予鎮痛復合液5ml，每天1次，5d 1個療程；B組36例，腰椎硬膜外注射鎮痛復合液5ml，每天1次，5d1個療程。觀察2組患者癥狀改善情況。結果 經治療后2組患者癥狀較治療前明顯改善，A組治療效果明顯優于B組。A組與B組療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 腰椎硬膜外置管注射膠原酶鎮痛復合液治療腰椎間盤突出癥能有效緩解腰椎間盤突出癥患者癥狀。

腰椎間盤突出癥；膠原酶；硬膜外置管；復方倍它米松

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性，纖維環破裂、髓核向后突出，壓迫或刺激脊神經根或硬脊膜，產生以根性神經痛為主的腰腿痛[1]，給患者學習、工作、生活帶來極大不便。我院自2009年2月至2011年1月對根性坐骨神經痛患者90例采用腰椎硬膜外置管注射膠原酶和鎮痛復合液的方法治療該病，為患者解除切身疼痛，現將治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據癥狀、體征及相關腰椎CT、腰椎MRI片確診為腰椎間盤突出癥90例，男47例，女43例，突出間隙L4/541例，L5/S132例，兩節突出15例，三節突出2例，年齡22～73歲，病程7d～18M。患者腰部疼痛伴（或不伴）下肢放射性痛，棘突、棘間叩壓痛（+），椎旁叩壓痛（+），直腿抬高試驗（+）。本組不包括以下病例：①嚴重腰椎管狹窄、腰椎滑脫。②巨大髓核脫出或游離。③突出物或韌帶鈣化。④嚴重高血壓、糖尿病。⑤有消化道潰瘍病史。⑥凝血功能不全。

1.2 治療方法 患者留置靜脈針，心電監護，取左側或右側臥位（患側向下），確定穿刺部位（責任椎間盤）后，常規局部皮膚消毒，鋪無菌巾，穿刺點為棘間正中向患側旁開0.5～0.8cm。以1%利多卡因2～3ml行局部浸潤麻醉。然后用18號硬膜外穿刺針斜面向頭側穿刺硬膜外間隙，若遇骨質感則針體向尾側稍斜，通過落空感、回吸、注空氣無阻力的方法，判斷進入硬膜外腔后，放置硬膜外導管于硬膜外腔內3～3.5cm。置管過程中，患者可出現患側肢體異感。置管成功，回抽無血液、無腦脊液時，固定導管，1%利多卡因3ml行局麻藥試驗，10min無全脊麻反應。A組：經抗過敏工作后，碘海醇0.8～1.0ml注入導管，在CT下平掃，了解置管位置，硬膜外腔造影劑彌散情況，證實導管位于病變節段硬膜囊前間隙，造影劑在突出物內分布良好，觀察15min后無明顯不適，經硬膜外導管給予突出物內緩慢（不少于5min）注入膠原酶1200u（以0.9%氯化鈉注射液稀釋為4ml）。術后患者俯臥位6h，絕對臥床72h，留置導管。于第2d給予2%利多卡因1ml，維生素B121mg，復方倍它米松1.75mg，再加0.9%氯化鈉注射液配成總量為5ml鎮痛復合液治療，4d后拔管。B組：每天經硬模外導管注入鎮痛復合液5ml，5d后拔管。2組均預防性抗炎治療5d，脫水治療3d。

1.3 療效評定標準 采用Macanab方法評價療效，評定標準[2]。優：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復正常工作和活動；良：偶有疼痛，能做輕工作；可：臨床癥狀有一定改善，仍有疼痛，不能工作；差：癥狀前后無差別，甚至加重，需進一步手術治療。

1.4 統計學方法 治療效果比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

經治療后2組患者術后1周、1個月、3個月、6個月后隨訪評定臨床療效，其治療后疼痛癥狀及體征改善理想，A組中遠期治療效果明顯優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療效果比較 (n，%)

3 討論

腰椎間盤突出癥是突出物刺激或壓迫竇椎神經、神經根或脊髓引起的以腰腿疼痛、麻木為主要癥狀的一種病變。消除或減輕突出物對神經根的壓迫，以及消除神經根周圍的炎癥反應是治療腰椎間盤突出癥的關鍵所在。椎間盤突出物含有大量退變的膠原組織，膠原酶是一種可溶解膠原蛋白的蛋白酶，因此突出物不管是髓核還是纖維環包裹髓核向外突出，其基本成分都是膠原蛋白，膠原酶都可對其產生溶解作用，從而使突出物縮小、變軟，減輕突出物對神經根或脊髓的壓迫，達到減輕或消除癥狀的目的。鎮痛復合液中的復方倍它米松有抗炎、鎮痛和一定的免疫抑制作用，使局部充血減輕，水腫消退，阻止炎癥介質如緩激肽、組胺等慢性反應物發生的反應。利多卡因則可阻滯感覺神經的傳導和直接止痛，同時阻斷疼痛的惡性循環。維生素B12對神經親和力強，有修復神經髓鞘、促進再生作用。腰椎硬膜外留置導管，給予膠原酶可直接溶解突出物或使其變軟從而消除或減輕對神經根的壓迫。膠原酶溶核術后，患者在一周內常出現腰腿痛或癥狀反復，有的患者要經歷一個月到半年才能出現穩定的療效[3]。經硬膜外導管每日給予鎮痛復合液是持續對神經根周圍進行消炎、脫水和止痛作用，避免腰腿痛和癥狀反復。但留置導管時間不宜過長（筆者以為5～7d為宜）。

通過2組病例臨床觀察和對比分析，治療后患者癥狀較術前明顯改善，在術后恢復過程中我們觀察到，2組近期（1周至1月）優良率無明顯差異（A組88.9%、87%，B組86.1%、83.3%），在1～3個月中，2組均有患者有不同程度癥狀反彈，均行單次硬膜外神經阻滯2～3次，給予鎮痛復合液，A組9例中7例癥狀明顯改善且穩定，2例無明顯改善，B組12例中5例癥狀改善，7例無明顯改善。中遠期（3～6月）療效則A組（81.4%、77.8%）明顯優于B組（69.4%、63.9%），且效果更加穩定。所以，從本臨床觀察表明，治療腰椎間盤突出癥單純給予鎮痛復合液，近期療效良好，中遠期療效較差，聯合膠原酶化學溶解術后，中遠期療效亦良好，說明膠原酶聯合鎮痛復合液治療腰椎間盤突出癥是合理、確切有效的。

腰椎硬膜外置管注射膠原酶和鎮痛復合液治療腰椎間盤突出癥較單純注入鎮痛復合液療效好，尤其是中遠期療效，是一種操作安全、簡單，創傷小，費用相對低廉，療效確切的治療方法，適用于在基層醫院治療的腰椎間盤突出癥患者。?

[1] 譚冠先.疼痛診療學[M].北京:人民衛生出版社,.2005,7:139-140.

[2] Macanab J. Negative disc exploration an analysis of the causes of Merve root involenent in 68 patients[J]. Bone Joint Surg, 1991,53(2):891-903.

[3] Sandhu FA, Santago P, Fessler RG, et al. Minimally invasive surgical treatment of lumbar synovial eysts[J]. Neurogical Surgeons, 2004,54:107-112.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.036

1672-2779（2012）-16-0052-02

2012-06-16）