機械通氣對ICU患者睡眠的影響及護理對策

劉兆林 胡學艷

機械通氣對ICU患者睡眠的影響及護理對策

劉兆林 胡學艷

（湖北省谷城縣人民醫院重癥醫學科，谷城441700）

重癥監護治療病房；機械通氣；睡眠；護理

本文旨在了解ICU機械通氣對病人睡眠質量的影響，分析發生睡眠障礙的影響因素，提出有針對性的護理措施。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月至2011年12月入住本院重癥醫學科，意識清楚、能正確回答問題的曾行機械通氣的128例病人，其中男68例，女40例；年齡19～54歲，平均（54.0 ±18.2）歲。慢性阻塞性肺氣腫22例，支氣管哮喘9例，矽肺7例，肺栓塞6例，重癥肌無力3例，重癥胰腺炎4例，有機磷中毒23例，食管癌術后13例，肺癌術后7例，直腸癌術后4例，胸腹部外傷大手術后15例。

1.2 方法 采用匹茲堡睡眠質量指數 (PSQI)量表和自編影響睡眠因素調查表。在接受調查的患者中，90%以上承認睡眠不佳或曾出現睡眠剝奪。其中大約60%的患者主訴認為睡眠的干擾與呼吸機相關，30%患者主訴感到疼痛和焦慮。這直接影響他們無法休息和睡眠。51%患者回憶在ICU住院期間曾出現夢和惡夢，其中32%患者在離開ICU 6個月后認為這些夢仍持續對他們的生活質量產生不良影響。

2 結果

護士對患者睡眠的主觀臨床評估與患者自身對睡眠質量感知的相關性極差，護士對睡眠存在與否的評估中有26%是不正確的，并且常常過多估計睡眠時間。ICU患者對睡眠質量和睡眠時間的主觀評價差，機械通氣患者睡眠存在嚴重的干擾，具體表現為睡眠周期被破壞，夜間睡眠時間減少，1期睡眠和2 期睡眠異常延長，而且深睡眠減少或消失。61%患者認為自已受嚴重睡眠干擾，ROTONDI的研究隨訪了ICU機械通氣患者，發現有38.5%的患者回憶當時“無法睡覺”，40%患者回憶當時夜間被吵醒，這也是當時他們最受困擾的事情，NELSON的研究發現，ICU機械通氣的患者認為睡眠干擾是他們的第二個最主要的壓力源，僅次于困機械通氣無法言語溝通。Cooper等調查機械通氣患者的睡眠，根據多導睡眠圖的監測結果將患者分為3組：紊亂性睡眠、不典型睡眠和昏迷。紊亂性睡眠組覺醒和清醒的頻率增加，不典型睡眠組有介于睡眠和昏迷兩者之間的腦電圖改變，昏迷組的特點是腦電圖有昏迷特征。

3 影響機械通氣病人睡眠的因素

3.1 環境因素 噪音、被迫臥位、不熟悉的環境、夜間的治療、護理。晝夜持續的人工照明，密集的監護儀器，閃爍的監護信號，醫護人員忙碌的身影，這些緊張的氛圍造成了患者的視覺超負荷。病房中存在多種噪音，如呼吸機、監護儀、輸液泵發出的報警音，工作人員的走路聲、說話聲、呼吸機噪音、吸痰器噪音，醫務人員呼叫中醫療人員交談占噪音總值的26%分貝，水平峰值最高，被認為最具有干擾性。在ICU行機械通氣患者，護理活動至少每小時均發生，與患者的喚醒相關。Balogh等報道，報警聲是最刺激的噪聲，即使在夜間也觀察到最長的靜默間歇只有22min。

3.2 病理生理因素 胃管、尿管、氣管插管、切開套管的異物感和疾病本身帶來的不舒適感（如咳嗽、心悸、疼痛、呼吸困難等），另外某些藥物的使用也會影響睡眠。例如外科患者在手術后的一段時間里，慢波睡眠和快速眼動期睡眠減少或缺乏，隨后發生增加睡眠覺醒。病人因使用呼吸機致煩躁所用鎮靜劑，例如，盡管苯二氮卓類可以緩解睡眠延遲，減少睡眠蘇醒次數，增加睡眠持續時間，提高睡眠有效性，但是低劑量的該類藥物可以增加皮質區的興奮性，從而顯著縮短慢波睡眠和快動眼睡眠，高劑量的該類藥物也可以抑制深睡眠和快動眼運動睡眠，從而增加睡眠覺醒。

3.3 心理因素 患者對經濟負擔、家庭、工作問題的擔憂，對檢查和病情的擔心以及情緒厭煩，難以自控和隱私受侵犯感等，這些心理活動有可能導致網狀上皮系統活動增強、交感神經興奮、血漿中去甲腎上腺素水平升高、機體活動增強等，從而引起睡眠改變，

3.4 改變24小時周期的節律 幾乎所有的動物均有24h的周期性規律，即生物鐘現象。即使是非危重病患者，調節睡眠和清醒的周期性節律的改變也都可引起失眠。在ICU機械通氣患者的這種周期性規律常被打亂，這可能也是導致患者睡眠紊亂的原因。

4 改善ICU患者睡眠的策略

4.1 加強護理人員的教育 協助患者滿足基本的生理需要是護理人員的主要任務，因此，幫助患者獲得充分良好的睡眠是護士的主要職責之一。以往的研究表明睡眠的重要性在護理工作中并未獲得重視，護理人員認為使病人活躍的護理似乎比使他們休息的護理在病情恢復過程中更重要，因此改變護理人員的觀念是至關重要和有效的。如Kahn等關于ICU噪音水平的研究顯示：在對護理人員實施了3個星期的行為改變課程后，他們發現噪音平均峰值顯著降低，病人的睡眠有了一定程度的提高，因此，有關部門定期召開會議，交流信息，包括回顧睡眠周期的組成，閱讀關于睡眠重要性的文獻，收集整理病人對睡眠的評價并在會議中商討及時有效的解決措施等，都可以在很大程度上使護理人員充分認識到睡眠的作用和睡眠剝奪對人體的影響，而在醒目的位置貼上標語以提醒他們改變行為方式是值得提倡的。

4.2 治療基礎疾病 與患者的基礎醫療情況相關的，導致睡眠紊亂的所有根源應盡可能的去除或減少。例如，手術后疼痛應理想控制。原來應用的一些慢性疾病的治療，如對COPD患者慢性咳嗽的治療，應持續維持。

4.3 改善ICU環境 雖然該措施對改善患者的睡眠是最直接的，但事實上并沒有顯示有非常顯著的作用。相關研究表明，減少光、聲、醫護人員的活動并沒有顯著減輕患者的睡眠紊亂。根據護士的觀察和評價，成功減少ICU噪聲和光的水平并沒有改善患者的睡眠質量。ICU環境的改善可適度地改善睡眠質量，但還是應該盡可能采取所有合理的措施以避免對患者的過多干擾。有一些非藥物性治療措施已得到成功應用，如重建睡眠規律的時間表，避免白天的過多睡眠。當機械通氣患者的基礎疾病已基本解決時就開始白天的脫機訓練，以盡早撤機。

4.5 藥物治療 接受多種藥物治療的ICU患者，應檢查其所有應用的藥物，對可能引起睡眠紊亂或睡眠喪失的藥物，應慎重刪選，可停用的盡早停用

4.6 機械通氣的模式 研究表明，用輔助-控制通氣模式比用壓力支持通氣模式時睡眠片斷少，這主要是因為中樞性睡眠呼吸暫停的頻率減少，然而，應用A/C模式并不是沒有人-機不協調問題，而可能是對所見的持續睡眠片斷起作用。可能應用新的通氣模式，如成比例輔助通氣，可糾正人-機不協調問題，將更好地改善睡眠質量。

4.7 音樂療法 在ICU每日定時播放音樂，以舒緩患者抑郁焦慮情緒，促進睡眠；同時用溫米醋水（45℃左右）泡腳并按摩。在舒緩的音樂背景下，護理人員用溫暖的雙手實施特效穴位按摩，減輕患者的焦慮與煩躁，催進睡眠，調動患者自身修復能力，促進患者康復，二者有機結合起來，顯著改善患者的睡眠，促進機體康復，減少機械通氣時間及ICU住院天數，減輕患者的經濟負擔，減少醫療資源的浪費，帶來極大的社會效益。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.0101

1672-2779（2012）-16-0139-02

??王治華

2012-06-25）