肝硬化合并上消化道出血臨床探討

陳興輝

肝硬化合并上消化道出血臨床探討

陳興輝

目的探討肝硬化合并上消化道出血的原因及危險因素。方法對106例肝硬化合并上消化道出血患者的臨床資料進行回顧性分析，患者入院后密切監測生命體征，給予抑酸止血治療，口服凝血酶500U1～3次/d，8%去甲腎上腺素冰鹽水50ml，2～3次/d，靜脈滴注奧曲肽0.4μg/min，并改善患者肝功能，積極補充血容量。結果106例患者中，食管靜脈曲張破裂出血85例（80.2%）；門脈高壓性胃病出血42例（39.6%）；急性胃黏膜病變8例（7.5%）；原因不明2例（1.9%）。肝功能Child-Pugh分級，A級19例（17.9%），B級41例（38.7%），C級46例（43.4%）。肝硬化合并上消化道出血比例隨Child-Pugh等級升高而升高，相同Child-Pugh等級的不同原因上消化道出血比例無統計學差異（P＞0.05）。結論食管靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病出血、急性胃黏膜病變是引起肝硬化合并上消化道出血的主要原因，肝功能分級可作為評估上消化道出血危險因素之一。

上消化道出血；肝硬化；Child-Pugh分級；原因

肝硬化合并上消化道出血是消化系統中常見的急危重癥。由于引起肝硬化合并上消化道出血的原因較多，且一旦出血可迅速出現循環衰竭危及患者生命，因此在早期對患者出血原因作出準確的判斷并采取及時的處理是搶救的關鍵。探討肝硬化合并上消化道出血的原因及危險因素，筆者對我院收治106例肝硬化合并上消化道出血患者的臨床資料進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2007年1月～2011年5月收治的肝硬化合并上消化道出血患者106例，其中男72例，女34例，年齡35～65歲，平均(45.6±7.3)歲，所有患者均表現為嘔血或不同程度的黑便，經胃鏡診斷為上消化道出血，并符合2000年修訂的全國病毒性肝炎防治方案中肝硬化的診斷標準[1]。其中肝炎肝硬化92例，酒精性肝硬化12例，不明原因2例。

1.2方法

1.2.1檢查方法患者入院后檢測患者生命體征，觀察嘔血、黑便情況，經積極搶救休克治療，包括抑酸止血、補液治療，輸血治療，改善肝功能，預防肝昏迷和其他對癥治療，生命體征平穩后24h后進行胃鏡檢查。

1.2.2治療方法患者入院后檢測其生命體征，給予抑酸止血治療，并給予黏膜保護劑硫糖鋁 3g/d，口服凝血酶500U1～3次/d，并給予8%去甲腎上腺素冰鹽水50ml，2～3次/d，靜脈滴注奧曲肽0.4μg/min，止血后改為 0.1μg/min，2～3d后停藥。改善患者肝功能，預防肝昏迷，積極補充患者血容量。

1.3療效判定止血標準[2]：患者生命體征恢復平穩，休克被糾正；患者無繼續嘔血或黑便，大便隱血實驗陰性；血紅蛋白及紅細胞計數復查無明顯變化；胃鏡檢查無出血跡象。

1.4統計學方法采用SPSS 11.0統計軟件，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1出血原因106例患者內鏡下所見均有不同程度的食管靜脈曲張，其中，食管靜脈曲張破裂出血85例（80.2%）；門脈高壓性胃病出血42例（39.6%）；急性胃黏膜病變8例（7.5%）；原因不明2例（1.9%）。

2.2出血原因與肝功能分級的關系肝功能Child-Pugh分級，A級19例（17.9%），B級41例（38.7%），C級46例（43.4%），肝硬化合并上消化道出血比例隨 Child-Pugh等級升高而升高（P＜0.05），相同Child-Pugh等級的不同原因上消化道出血比例無統計學差異（P＞0.05），見表1。

2.3治療結果經過治療，24h內無活動性出血患者43例（40.6%），3d內無活動性出血80例（75.5%），1周內無活動性出血88例（83.0%），18例止血不顯著，其中8例搶救無效死亡。

3 討論

上消化道出血是最常見的消化系統急癥之一，其發病迅速，一旦發病可迅速出現循環衰竭危及患者生命。因此在早期對患者出血原因作出準確的判斷并采取及時的處理是搶救的關鍵。肝硬化患者出現門脈高壓的癥狀，側支循環廣泛形成，其中以胃底食管靜脈側支循環的建立形成食管胃底靜脈曲張最為常見[3]，而食管胃底靜脈曲張破裂出血也是肝硬化常見的并發癥。但近年來由于急診胃鏡技術的廣泛應用，臨床發現肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的原因并非都是靜脈曲張破裂，有一大部分患者來源于門脈高壓性胃病[4-5]，肝硬化導致的急性胃黏膜病變或消化性潰瘍等原因。門脈高壓性胃病是引起肝硬化上消化道出血的第二病因[6]，其基本病理變化時胃黏膜下靜脈擴張、扭曲、變性、不規則，局灶性內膜增厚，毛細血管發育不良等。胃鏡下可見胃黏膜充血、水腫等變化[7-8]。本研究通過對我院收治106例肝硬化合并上消化道出血患者的臨床資料進行回顧性分析證實了食管靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病出血、急性胃黏膜病變是引起肝硬化合并上消化道出血的主要原因。

同時本研究還發現，雖然引起上消化道出血的原因不同，但出血原因與上消化道出血發生的幾率并無統計學關系。而不同肝功能分級的患者發生上消化道出血的幾率不同，不同Child-Pugh分級的不同原因出血患者所占比例有統計學差異（P＜0.05），其中C級出血者最多，A級出血者最少。A級出血者與B級出血者比較有統計學差異（P＜0.05），C級出血者與 B級出血者比較無統計學差異（P＞0.05）。隨著患者肝功能減退，出血者的數量也隨之增加，可能是肝功能受損加重了患者門脈高壓的程度，而門脈高壓是導致食管胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病的主要原因。考慮到這種情況，筆者認為治療肝硬化合并上消化道出血不僅應控制出血，補充血容量，還應在治療的同時給予降低門靜脈壓力，改善肝功能的藥物，可有效的治療肝硬化合并上消化道出血，同時減少再出血的發生率。

由此可見，食管靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病、急性胃黏膜病變是引起肝硬化合并上消化道出血的主要原因，肝功能分級可作為評估上消化道出血危險因素之一，同時在治療肝硬化合并上消化道出血過程中加強保肝治療。

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[6]張妮,林茹.門奇靜脈斷流、胃幽門成形、脾切除術的護理[J].現代醫院,2011,11(2):87-88.

[7]張建成,沈艷平.48例肝硬化并上消化道出血臨床診治分析探討[J].當代醫學,2011,17(6):58-59.

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