老年股骨頸骨折假體置換術臨床麻醉體會

束華濤 王學山 卞德峰 江小榮

老年股骨頸骨折假體置換術臨床麻醉體會

束華濤 王學山 卞德峰 江小榮

（江蘇省大豐同仁醫院麻醉科，大豐224100）

目的 探討老年股骨頸骨折患者行假體置換術時的臨床麻醉經驗。方法 92例老年股骨頸骨折患者均采用連續硬膜外麻醉方法行假體置換術。結果 92例患者手術時間45～180min，麻醉效果滿意，均順利完成手術，術后未出現麻醉并發癥，均痊愈出院。結論 老年股骨頸骨折患者行假體置換術時采取連續硬膜外麻醉安全性高，麻醉效果滿意，是較為理想的麻醉方法。

老年；股骨頸骨折；假體置換術；連續硬膜外麻醉

股骨頸骨折是臨床外科常見的下肢骨折，好發于老年人群，臨床多采取手術治療，如假體置換術（人工股骨頭置換或全髖關節置換）。硬膜外麻醉是臨床常用的麻醉方法，可為多種手術提供滿意的麻醉效果。我院2010年5月至2012年5月為92例老年股骨頸骨折患者行假體置換術時采用連續硬膜外麻醉，麻醉效果滿意，現將麻醉體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例患者均為我院骨科于2010年5月至2012年5月收住院的股骨頸骨折患者，擬行假體置換術。其中男54例，女38例；年齡64～91歲，平均76.3歲；體重44～83kg，平均63kg；美國麻醉學會ASA分級Ⅰ～Ⅳ級；術前合并高血壓36例，冠心病18例，各種心律失常18例，糖尿病16例，肺氣腫12例，慢性支氣管炎12例，心電圖顯示心肌缺血18例。術前麻醉師對患者病情及各項術前常規檢查進行了充分了解，包括詢問現病史及既往史、體格檢查、X線片、心電圖、胸透及各項實驗室檢查等，同時詳細了解患者藥物過敏史及藥物使用情況，如合并高血壓或冠心病的患者是否使用過α及β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及鈣離子通道阻滯劑等，這些藥物均能加重麻醉藥物對循環系統的改變，故應掌握患者術前的用藥情況，科學合理地選擇麻醉藥物，準確計算藥物劑量，避免因藥物間相互作用導致不良反應的發生。

1.2 麻醉方法 92例患者均采用連續硬膜外麻醉。麻醉前均作預先擴容，開放上肢靜脈輸液，先輸平衡液250～500ml，繼而輸天晴寧代血漿250～500ml，術前貧血嚴重者予以濃縮紅細胞或新鮮全血輸入。連接監護儀，常規面罩吸氧，術中常規監測心電圖、心率、心律、血壓及血氧飽和度的變化。安置患者取患側在上側臥位，選擇患側穿刺間隙L2～3或L3～4硬膜外穿刺，頭側置管3～4cm，固定后改或不改仰臥位，注入試驗量2%利多卡因3ml，5min后觀察無腰麻征時，給1%利多卡因+0.375%布比卡因混合液總量5～10ml，分2次注入，阻滯平面約T10～T12，根據麻醉平面擴散情況酌情追加麻醉藥量。嚴密觀察患者反應，至麻醉平面確定后，開始手術。有18例患者精神緊張，手術開始后給予25%～30%劑量的氟芬合劑或咪唑安定1～2mg鎮靜。合并糖尿病患者40～50min監測血糖1次。術中補液選擇乳酸鈉林格氏液，根據病情需要補充膠體液，根據術中出血情況予以濃縮紅細胞加血漿或新鮮全血輸入，或加用自體血回輸。

2 結果

92例患者麻醉平面確切，麻醉效果均滿意。手術時間45～180min，平均90min。因麻醉或手術原因引起血壓下降幅度＞20%者32例，經術中快速擴容及應用麻黃堿10～20mg后血壓恢復正常；6例糖尿病患者術中血糖＞14.0mmol/L給予胰島素10～16U靜滴后血糖降至正常或接近正常范圍；4例心肌缺血明顯者給予硝酸甘油及多巴胺靜滴后有所改善；8例頻發室性早搏患者給予利多卡因50mg靜注后繼續以2～3mg/min維持靜滴；術中出血450～950ml，77例患者術中給予血制品輸入，其中20例進行了自體血回輸。所有患者均順利完成手術，術后患者神志清醒，生命體征平穩，未出現麻醉并發癥，患者術后恢復好，均痊愈出院。

3 討論

老年患者由于全身多系統器官功能發生退行性病變，尤其是循環及呼吸系統功能下降，使得貯備能力及代償功能也相應衰退，且常伴有高血壓、糖尿病等多種內科合并癥，導致對麻醉和手術的耐受力減退[1]，手術和麻醉過程以及術后易出現各種并發癥，麻醉的風險較高。本研究資料患者麻醉阻滯平面多在T10左右，但仍有接近50%的患者術中血壓下降幅度＞20%，說明老年患者的循環功能代償能力明顯下降。

老年股骨頸骨折患者通常采取假體置換術，創傷應激性反應可使患者血漿粘度及血漿纖維蛋白原顯著增加[2]，術中需要多次C型臂透視定位，耗費時間長，失血多，手術對機體的創傷比較大，在為患者手術治療時，患者本身的循環及呼吸系統合并癥是麻醉醫師選擇麻醉方式時需要重點考慮的問題。選擇的麻醉方法應能夠充分滿足手術的需要，而且麻醉方法能把對患者生理機能的干擾降到最低。硬膜外麻醉用于老年股骨頸骨折手術可滿足手術的要求，該麻醉方法對呼吸、循環及意識的抑制相對較輕，還可用于術后鎮痛，而且實施硬膜外麻醉患者的血漿粘度及血漿纖維蛋白原在麻醉30min后迅速降低，但術后很快會恢復正常，是因麻醉后導致血管擴張，繼而使組織間液向血管內滲透增加引起，有助于避免患者術后引起血栓并發癥[3]。術前應對合并癥加強治療，改善全身狀況，提高麻醉及手術耐受能力，麻醉前應對麻醉風險給予準確評估，術中及術后給予嚴密監測及對癥處理，麻醉過程中尤其要警惕低血壓的發生，以防老年患者血壓過低，導致其他部位發生栓塞。術中如患者失血量較大，要及時輸入血制品（自體血回輸一定程度上緩解了血源緊張，節約資源），以提高血液攜帶氧的能力，調節血管及組織細胞間的滲透壓的作用，降低并發癥發生率，確保患者麻醉及手術的安全性。本組病例麻醉效果滿意，均順利完成手術，說明硬膜外麻醉方式用于老年股骨頸骨折行假體置換術是安全的。當然，有連續硬膜外麻醉禁忌的，不在本次討論的范圍。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者行假體置換術時采取連續硬膜外麻醉安全性高，麻醉效果滿意，是較為理想的麻醉方法。

[1] 袁鶯,李金彪,朱菊英.老年人股骨頸骨折手術的麻醉體會[J].臨床和實驗醫學雜志,2009,8(1):101.

[2] 杜繼偉.老年病人股骨頸骨折切開復位內固定術的麻醉體會[J].中國社區醫師:醫學專業,2011,13(20):89.

[3] 薛健,張弛,王鐘宇.老年人股骨頸骨折行空心釘內固定術的硬膜外麻醉體會[J].遼寧醫學雜志,2007,21(3):246-247.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.021

1672-2779（2012）-16-0034-02

??陳玉權

2012-06-22）