心臟外科術后腦損傷相關危險因素臨床研究探討

何家賢

心臟外科術后腦損傷相關危險因素臨床研究探討

何家賢

心臟手術；術后腦損傷；危險因素

近年來，隨著體外循環(huán)技術、麻醉、外科整體水平的提高，心臟手術后病死率、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率、嚴重呼吸系統(tǒng)發(fā)病率等均明顯下降。但術后心理精神障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)病率日益增加。這些中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生不同程度的降低生活質量、增加治療費用、延長住院時間使病死率大大增加[1]。目前對于心臟外科術后腦損傷并發(fā)癥發(fā)生相關危險因素及其確切機制國內外均進行了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 心臟外科術后腦損傷表現(xiàn)

1.1缺血性腦病或腦卒中

文獻研究結果表明，缺血性腦病或腦卒中并發(fā)癥發(fā)病率為1～5%[1,2]。由于其導致的后果的嚴重性，盡管其發(fā)病率尚低且有下降趨勢，但是仍不容小視。

1.2認知能力、心理、精神損害

認知能力、心理、精神的發(fā)病率為 30～80%，遠遠高于腦卒中的發(fā)病率，且認知能力、心理、精神損害是影響患者生活質量、住院時間、治療費用的重要因素[3]。術后早期多見神經(jīng)心理功能障礙，其中神志淡漠、躁狂、煩躁等精神異常發(fā)病率較高[4]，沮喪及抑郁的發(fā)病率為 25%左右，而近期記憶力受損發(fā)病率最高[2-5]。

2 相關危險因素

近年來，對于心臟外科術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關危險因素有大量研究，目前公認心律失常、術前精神狀態(tài)、體外循環(huán)、術式、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化、年齡等均為心臟外科術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關危險因素。

2.1心律失常

術中主動脈內球囊反搏泵的使用、失血量＞2000ml、插管困難、心律失常、低血壓等與術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生有一定的關系。

2.2術前精神狀態(tài)

研究術前精神狀態(tài)與術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的關系的文獻較少。2000年有一項研究結果認為神經(jīng)心理缺陷、術后情緒等與術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生有一定的關系[6]。而2001年的另一項研究表明，術前認知功能受損的患者更易出現(xiàn)術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

2.3體外循環(huán)

目前主要爭論的要點在于是選擇低溫體外循環(huán)還是正常體溫更有益[8]。有研究認為正常體溫體外循環(huán)和低溫體外循環(huán)在保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用上無明顯差異[9]。而另外有學者認為如果低溫體外循環(huán)在保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用上與正常體溫無明顯差異，可能是由于降溫不充分，并對不同低溫對預后的影響進行了試驗，顯示輕度低溫（33～35℃）可改善預后，但更低的溫度無更大的意義[10]。另外，對于體外循環(huán)結束后復溫速度的研究結果表明，在體外循環(huán)時采用較低的峰值溫度及較慢的復溫速率對神經(jīng)保護有益[11]。

2.4術式

研究證明，術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與術式的選擇有關[12]。但對于心臟外科手術常用的兩種術式瓣膜置換術和CABG術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高低有一定的爭議[13]。

2.5糖尿病

對于心臟外科術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素來說，糖尿病是主要的危險因素之一[14]。有研究表明，術后腦血管事件發(fā)病率及術后長期病死率與糖尿病有關[15]。

2.6高血壓

經(jīng)過大量研究結果證實，術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素包括藥物控制不良的頑固性高血壓及術前合并高血壓[16]。

2.7動脈粥樣硬化

心臟外科術后腦卒中的發(fā)生危險因素包括術前中風或術前一過性腦缺血發(fā)作[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，主動脈近心端粥樣硬化程度為術后腦卒中的最重要預測因子[17]。

2.8年齡

眾多研究結果顯示，年齡為心臟外科術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。其中 Roach等的研究表明，昏迷、一過性腦缺血發(fā)作、腦卒中的主要危險因子為年齡≥70歲[17]。

3 討論

綜上所述，心臟外科術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關危險因素的研究有助于日后臨床制定相關防治策略。

[1]Puskas JD,Winston AD,Wright CE,et al.Stroke after coronary artery operation:Incidence correlates outcome and cost[J].Ann Thorac Surg,2000,69:1053-1056.

[2]Arrowsmith JE,Grocottl HP , Reves JG , et al.Central nervous system complications of cardiac surgery[J].Br J Anaesth,2000,8(3):378-393.

[3]Newman MF,Grocott HP,Mathew JP,et al.Report of the substudy assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery[J].Stroke,2001,32(12):2874-2881.

[4]高峰,胡盛壽,許建屏,等.冠狀動脈旁路移植術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素分析[J].中華心血管病雜志,2002,30(7):413-416.

[5]Seines Ola A,Goldsborough Maura A,Borowicz Louis M,et al.Neurobehavioural sequelae of cardiopulmonary bypass[J].Lancet, 1999 353:1601-1606.

[6]Andrew MJ,Baker RA,Kneebone AC,et al.Mood state as a predictor of neuropsychological deficits following cardiac surgery[J].J Psychosom Res,2000,48(6):537-546.

[7]Millar K,Asbury AJ,Murray GD.Pre-existing cognitive impairment as a factor influencing outcome after cardiac surgery[J].Br J Anaesth, 2001, 86 (1):63-67.

[8]Ebert AD,Walzer TA,Huth C,et al.Early neurobehavioral disorders after cardiac surgery:acomparative analysis of coronary artery bypass graft surgery and valve replacement[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2001, 15 (1) :15-19.

[9]Grigore AM,MathewJ,Grocott HP,et al.Prospective randomized rtial of normothermic versus hypothermic cardiopulmonary bypass on cognitive function after CABG surgery [J].Anesthesiology,2001,95(5):1110-1119.

[10]Nancy A,Nussmeier MD.Areview of risk factors for adverse neurologic outcome after cardiac surgery[J].JECT,2002,34:4-10.

[11]Grigore AM,Grocott HP,Mathem JP,et al.The rewarming rate and increased peak temperature alter neurocognitive outcome after cardiac surgery[J].Anesth Analg , 2002,94(1):4-10.

[12]Wolman RL,Nussmeier NA,Aggarwal A,et al.Cerebral injury after cardiac surgery:Identification of a group at extraordinary risk.Multicenter Study of Perioperative Ischemia Pesearch Group (Mc-SPI) and the Ischemia Research Education Foundation (IREF) Investigators [J].Stroke, 1999,30:514-522.

[13]John R,Choudbri AF,Weinberg AD,et al.Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg,2000,69:30-35.

[14]Hill SE , Van Wermeskerken GK,Lardenoye JW,et al.Intraoperative physiologic variables and outcome in cardiac surgery:Part In hospital mortality [J].Ann Thorac Surg,2000:69:1070-1076.

[15]Davila-Roman VG,Murphy SF,Nickerson NJ,et al.Atherosclerosis of the ascending aorta is an independent predictor of long term neurologic events and mortality[J].J Am Coll Cardiol,1999,35(5):1308-1316.

[16]Rao V,Christakis GT,Wiesel RD,et al.Risk factors for stroke following coronary bypass surgery [J].J Card Surg,1995,10(4 suppl):468-474.

[17]Roach GW,Kanchuger M,Mora-Mangano C,et al.Adverse cerebral ourcomes after coronary bypass surgery[J].N Engl J Med,1996, 335: 1857 -1863.

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