手術治療急性梗阻性大腸癌臨床探討(附168例報告)

梁海峰

手術治療急性梗阻性大腸癌臨床探討(附168例報告)

梁海峰

目的探討急性梗阻性大腸癌的手術治療原則及預后。方法分析168例急性梗阻性大腸癌的手術治療臨床資料，其中右半結腸癌18例，左半結腸癌60例，直腸癌90例。168例中Dukes B期24例，C期80例，D期64例。168例均手術治療，其中行結腸造口18例，miles手術64例，Hartmann手術18例，一期切除吻合加腸外置術12例，結腸灌洗一期切除吻合56例。結果治愈164例，死亡4例。未能切除癌腫的2例患者術后5月死亡。結論手術治療是解除急性梗阻性大腸癌的唯一方法。應根據患者的不同情況選擇合理的手術方式。

急性梗阻性大腸癌；手術治療

2009年6月～2012年4月，我院手術治療急性梗阻性大腸癌168例，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

本組168例，男94例，女74例；年齡29～78歲，平均53歲。168例患者均有不同程度的慢性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排便排氣。其中110例在急性腸梗阻前就有長期的慢性腹瀉、便秘或兩者交替、排便習慣改變及糞便中混有黏液膿血便，32例可捫及腹部包塊。152例經術前電子結腸鏡，腹部立臥位X線攝片，CT掃描檢查診斷為大腸癌性腸梗阻。16例診斷為急性腸梗阻，在剖腹探查術中獲得診斷。腫瘤部位：右半結腸18例，左半結腸60例，直腸90例。組織病理學分類：管狀腺癌86例，乳頭狀腺癌16例，黏液腺癌30例，印戒細胞癌6例，未分化癌30例。Dukes分期：B期24例，C期80例，D期64例。

2 結果

本組均行手術治療，對全身情況好，探查腫瘤能切除者，均行根治性手術，而對全身情況差者，則行結腸造口或一期吻合腸外置術。本組病例，結腸造口18例，miles手術64例，Hartmann手術18例，一期切除吻合加腸外置術12例，結腸灌洗一期切除吻合56例。腫瘤未能切除的2例患者手術后5個月死亡，一期腸切除腸吻合術后發生吻合口漏 4例，其中2例改行miles手術，2例行低負壓吸引，靜脈高營養保守治療治愈。

3 討論

結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。在我國近20年來尤其在大城市，發病率明顯上升，并且有結腸癌多于直腸癌的趨勢[1]。而老年性晚期結腸癌的主要并發癥是急性腸梗阻，發生率約為 8%～29%[2]。臨床表現多為低位腸梗阻，在結腸中，盲腸是腸壁最薄的部分，也是最易發生缺血穿孔的部位。在癌腫局部也可因腫瘤浸潤腸壁使之變脆，當腸腔內壓力增高時可破潰。大腸癌所致急性完全性梗阻，為閉絆性梗阻。腸腔內壓力較大，腸壁易缺血壞死而穿孔，必須盡早手術。手術的首要目的是解除梗阻，如患者全身情況好，不合并心肺疾病，病情允許，應盡可能一期根除癌腫，爭取一期根治性切除吻合，以提高生存率，并減少患者二次手術所造成的痛苦及經濟負擔。

對大腸癌合并不完全性腸梗阻，應盡量做好術前準備，再行一期切除吻合。術前務必積極支持、準備，盡可能有效地改善全身情況，以提高患者對手術的耐受性，使急診手術得以順利完成。為避免閉合腸襻過度擴張而致穿孔，手術前的準備時間必須縮短，具體可視梗阻程度和患者情況而定。術前準備和支持應包括有效的胃腸減壓、糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調、快速補充容量、糾正低蛋白和貧血，并給予抗生素特別是抗厭氧菌藥物，對心功能不全的患者予以適當處理。通過術前積極準備，手術病死率可望明顯降低。大腸癌患者多為中老年人，常合并心肺疾病，長時間慢性梗阻，腫瘤潰爛致慢性失血造成貧血，營養不良，如不能很好地控制，可增加手術的危險性和并發癥；在近年里，遠端梗阻的手術方式已由以下的 3個階段措施：即近端糞便改道、切除癌腫并吻合、其后改道口的閉合，轉變為目前更積極的一期切除吻合。對于左半結腸癌、直腸癌并發急性腸梗阻的處理，傳統的觀點是分期手術。近幾年來有關一期切除吻合術成功的報道日見增多［3］。一期手術的優點是手術切除率高，不僅能提高大腸癌的 5年生存率，而且能使患者免受多次手術和經濟負擔。本組并發吻合口瘺的發生率為5.9%。我們認為，乙狀結腸遠端癌或直腸上段癌切除時，降結腸與直腸可行一期吻合，但要慎重，因吻合口瘺的發生率較高。本組吻合口瘺發生率低，是因為在術中和術后采取了預防措施。Ⅰ期手術成功的關鍵是充分結腸灌洗，預防吻合口瘺 。Ⅰ期切除能及時切除病灶，解除梗阻，防止癌腫繼續擴散或減少腫瘤負荷，提高患者生活質量，延長生存期。我們的經驗是：①迅速徹底地減壓及腸道抗生素液沖洗；②減少操作污染，術畢沖洗腹腔及切口；③吻合口血供良好，且無張力；④引流通暢；⑤促進腸蠕動，防止腸脹氣，術畢擴肛，使肛門處于松弛狀態，利于排氣排便，術后2～7 d給予蓖麻油10～15 ml潤滑腸道，促進腸功能恢復，利于腸道殘留糞便排出；⑥加強支持療法和廣譜抗生素應用。一期切除術后并發的左半結腸、直腸吻合口瘺屬于低位糞漏，主要表現是局部漏糞和感染。治療原則是疏導引流，切忌堵漏。對吻合口瘺口較小者，為防止糞漏擴散，加重感染，須用雙腔引流管，沖洗加負壓吸引漏出物，加強全身的支持療法和抗生素的治療，多數吻合口瘺能在2～3周愈合，不須做結腸造口術。吻合口瘺經上述方法治療，瘺口仍難愈合，應作臨時結腸造口。此時，支持療法和抗生素的應用極為重要。待局部炎癥消除及全身營養改善后，約1～2個月再行造口還納術。我們對左半結腸癌、直腸癌并發急性腸梗阻的治療原則是切除腫瘤，解除梗阻。本組采用的首先結扎腫瘤上下端，及腫瘤區域供應血管，近端封閉式灌洗，遠端開放腸腔引流，具備以下優點：①沖洗管從回腸插入，回腸血運好易愈合；由于氣囊擴張后回拉起到封閉回盲瓣作用，使沖洗液不反流，減少腸道內污染的機會；②腫瘤段腸管上下端均用紗布條扎緊，防治腸腔內擴散、種植：腫瘤游離后暫不切除，將其置于切口旁引流袋中，并于腫瘤近端扎條上5 cm切開腸腔減壓，引流通暢徹底，并且不污染腹腔；③由于抗生素及抗癌藥物的滴入，起到了殺滅細菌及癌細胞的作用；④結扎腫瘤區域供應血管，杜絕腫瘤血行轉移。總之，結腸癌并發梗阻術后最危險的并發癥是吻合口瘺，能否Ⅰ期切除腫瘤，Ⅰ期吻合，取決于腸道的充分準備。本組采用結腸灌洗，遵循夏穗生教授提出的“上要空、口要正、下要通、引流要超過危險期”的原則，獲得較好的療效，提高了Ⅰ期切除、吻合的成功率，最大限度的降低吻合口瘺的發生率和腸腔癌細胞種植轉及血性轉移率。減輕了患者的痛苦和經濟負擔，有望提高遠期生存率。

本研究主張對左半結腸癌、直腸癌并發急性腸梗阻施行分期手術。唐思聰等報告結腸癌并發結腸梗阻28例，施行一期手術13例，其中5例因并發吻合口瘺、糞汁性腹膜炎及中毒性休克而死亡(38%)。而分期手術 28例無吻合口瘺。因此，他們主張對左半結腸、直腸癌并發急性腸梗阻，應遵循傳統的分期手術。我們認為，分期手術的優點僅是吻合瘺的發生率較低，但卻使部分患者失去了腫瘤切除的機會，增加了患者多次手術的痛苦和經濟負擔，這是值得考慮的。故主張對于左半結腸、直腸癌并急性腸梗阻應盡可能行一期切除吻合術。分期手術方法上應盡量依次選擇一期腫瘤的切除附加盲腸造口或橫結腸造口術，或 Hartmann's術及Mikumiz，晚期者行捷徑術或永久造口術。目前多數學者主張，在力求安全的前提下，盡可能行一期切除吻合術，對無一期吻合條件者，應盡可能切除腫瘤行二期吻合，因一期切除患者的 5年生存率明顯高于二期，對全身情況差而不能耐受手術或是腫瘤無法切除者可行捷徑手術或造口手術，以解除梗阻。預防性腸外置術是預防吻合口漏發生的一個有效、簡便、安全的術式。大腸癌所致急性腸梗阻術后，應繼續維持水、電解質及酸堿平衡，靜脈高營養支持，使用足量有效抗生素預防感染等治療。

[1]Irvin TT,Freaney MG.The treatment of colornic cancer presenting with intestinal obstruction[J].Br J Surg，2010，64:741-746.

[2]Stewart J,Diament RH,Brennan TG,et al.Management of obstr-ucting lesions of the left colon by resection on-table lavage,and primary anastomosis[J].Surgery，2009，114:502-508.

[3]Leitman IM,Sulliban JD,Brams D,et al.Multivariate analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma the colon.S.G.O，2010,14:513-518.

Surgical treatment of acute obstructive colorectal cancer clinical discussion (with 168 cases of report)

Liang haifeng

ObjectiveExplore the principles of surgical treatment and prognosis of acute obstructive colorectal cancer.MethodsAnalysis of 168 cases of surgical treatment of acute obstructive colorectal clinical data,In the 84 cases, right hemicolonic cancer occurred in 18 cases, left hemicolonic cancer in 60 cases and rectal cancer in 90 cases.Of the 168 patients, 24 cases were classified as Ducks B stage, 80 C stage, and 64 D stage.All these 168 cases underwent surgical treatment, of which 18 cases were subjected to colostomy, 64 to Miles’ operation, 18 to Hartmann’s operation.12 to primary resection and anastomosis plus intestinal exteriorization and 56 to primary resection and anastomosis plus colonic lavage.Results 164 cases were cured and 4 died.The 2 cases from failure in resection died in five months later afteroperation.ConclusionSurgery is the only method of treatment of acute obstructive colorectal.According to the different situations of patients should choose reasonable operation method.

Acute obstructive colorectal cancer ；Surgical treatment

山東省東營市東營區人民醫院，山東東營 257085