糖尿病酮癥酸中毒病人的護理

丁霞

（江蘇省淮陰醫院內分泌科，淮陰223300）

糖尿病酮癥酸中毒病人的護理

丁霞

（江蘇省淮陰醫院內分泌科，淮陰223300）

在對糖尿病酮癥酸中毒患者進行治療和護理過程中，通過準確、及時、有效的補液、小劑量胰島素的靜脈輸入和維持電解質平衡，迅速糾正酮癥酸中毒。之后進行糖尿病健康知識宣教，通過有效的心理護理、飲食、運動指導、準確記錄生命體征和液體出入量，讓患者接受胰島素的治療，從而延緩并發癥的發生，使血糖控制平穩，預防糖尿病酮癥酸中毒的發生。

關格；糖尿病酮癥酸中毒；護理

糖尿病酮癥酸中毒（DKA)：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經B氧化產生大量酮體（乙酰乙酸，B-羥丁酸和丙酮），血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱為血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統稱為酮癥。乙酰乙酸，B-羥丁酸均為較強的有機酸，大量消耗體內的儲備堿，若代謝紊亂進一步加劇，血酮繼續升高，超過機體的處理能力時，便發生代謝性酸中毒,臨床上統稱為糖尿病酮癥酸中毒（DKA)[1]。臨床表現糖尿病癥狀加重，煩渴多飲，明顯多尿、極度疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐或伴頭暈、頭痛，少數病人伴腹痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料我科從2010年1月1日至2011年12月31日，共收治28例糖尿病酮癥酸中毒病人，均按標準診斷（高血糖，血糖＞13.9mmol/L，酮體：血酮定性強陽性，定量＞5mmol/L，酸中毒pH＜7.3[2]），其中男17例女11例，平均年齡41歲，平均住院日為12d，均尿酮體消失，血糖均控制在10mmol/L以下出院。

1.2 治療方法小劑量胰島素治療：

第一階段：患者確診為酮癥酸中毒后，血糖＞16.7mmol/L，開始靜脈點滴生理鹽水250ml加入胰島素20U輸液泵50～100ml/h，4h復查血糖，如血糖下降少于30%滴注前水平，可將胰島素加量。如下降大于30%，則按原劑量滴注，直至血糖下降達13.9mmol/L轉第二階段。當血糖小于8.33mmol/L，應減量使用胰島素。

第二階段：患者血糖小于13.9mmol/L時，將生理鹽水改為5%葡萄糖，普通胰島素的用量則按葡萄糖與胰島素之比2:1～4:1（即2g～4g糖給胰島素1u）繼續點滴，使血糖維持在11.1mmol/L左右，直至尿酮消失，在停止滴注治療前1h，給予皮下注射普通胰島素8u，以防血糖反跳。可過度平日皮下注射胰島素治療。

當pH＜7.1或co2cp＜8.98mmol/L、Hco3＜10mmol/L，補堿NaHco3100ml，不用乳酸鈉。當pH為7.2或co2cp＞13.39mmol/L停止補堿[3]。

補液糾正電解質紊亂：記錄出入液量，根據血壓、心率、每小時尿量，血電解質情況而定，先快后慢，維持水電平衡，恢復正常細胞的代謝功能。

2 護理

2.1 心理護理護士應熱情主動迎接新病人，用真誠、關愛的語言、豐富的醫學護理知識與病人進行交流，講解糖尿病酮癥的產生的機制，治療方案，疾病的轉歸，讓酮癥消失的病人現身說法，使他們消除緊張恐懼悲觀的情緒，使他們樹立信心，因疾病治療期間，持續輸液，生活護理需要得到支持，要與家屬進行良好的溝通，以得到家人的支持和鼓勵，使病人的歸屬感的到滿足，積極配合治療，盡快緩解病情。

2.2 補液護理使用外周靜脈留置針給病人補液，避免鋼針輸液對病人穿刺肢體制動要求嚴格，而使病人的治療依從性下降影響治療。一般補液量4000～6000ml/日，根據醫囑調整輸液速度，前4～6小時補全天的1/3～1/2，先快后慢，根據血糖監測的結果安排用糖水還是鹽加胰島素靜脈滴注一般血糖＞13.9mmol/L用鹽水加胰島素，血糖11.1～13.9mmol/L之間用糖水加胰島素。

2.3 病情觀察經常巡視病房，安慰病人，傾聽病人主訴觀察有無惡心嘔吐，及時給予對癥處理；監測生命體征，正確的留取各種標本，血氣分析、血糖、尿酮體、電解質等，準確記錄出入液量。

2.4 飲食護理指導病人按糖尿病的飲食的碳水化合物55%、蛋白質18%、脂肪27，所產生的熱量占總熱量的比例，16.7、16.7、37.7分別以每克糖類、蛋白質和脂肪產生的產熱量（kJ），來計算進食量[4]。血酮體未正常之前最好是進食半流質，鼓勵患者每天飲水不得低于2500ml以上。

2.5 休息為病人提供安靜、舒適、優雅的病室休息環境，出現酮癥時就不在進行運動治療，除了日常生活自理外，多臥床休息。

2.6 健康教育①生活規律，戒除不良嗜好，保持心情愉快，適量運動，勞逸結合。

②教育病人避免加重糖尿病的誘因，感染和胰島素用量不足，（包括不適當的減量或停用胰島素，對胰島素的治療依從性差）是常見的誘因，應當教會患者在出現應激和感染時如何控制糖尿病，并讓病人理解頻繁監測血糖、尿酮和體溫，以及必要時監測血壓、脈搏和體重的必要性。

③指導病人正確口服降糖藥，如促進葡萄糖利用雙胍類藥物要餐時或餐后服用以減輕胃腸道反應；格列奈類藥物要餐前半小時服用；抑制腸道葡萄糖吸收的糖苷酶抑制劑要隨第一口飯嚼服。正確的注射胰島素，根據胰島素的不同劑型，嚴格遵醫囑執行，選擇合適的注射部位，避免在硬結部位注射，影響胰島素的吸收，從而導致血糖控制不好，另外白天也不要在運動部位頻繁的腿部注射，睡前胰島素可以在腿部注射，這樣可以避免應胰島素吸收過快而發生低血糖。用藥的劑量不得隨意增減或中斷，用藥的不規范是糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因。

④每日做好皮膚護理，穿棉質內衣，穿舒適的的鞋襪，避免盤腿坐姿或翹二兩腿以免影響下肢血液供應和加重糖尿病的神經病變，洗腳時要測試好水溫避免燙傷，不要泡腳時間長，洗完腳后用白色毛巾將腳擦干，尤其是腳趾間，檢查有無腳癬或破損，以便早發現、早治療，避免糖尿病足的發生，從而引起感染誘發酮癥酸中毒。

⑤運動指導，在酮體消失，血糖控制在15mmol/L以下時，指導病人適當的下床活動，要適量、經常性和個性化，運動的項目要和患者的年齡、健康狀況、社會、經濟和文化背景相適應，即是運動的項目和運動量要個性化，每日運動不少于30min，做一些有氧運動，如散步、慢跑、快走、騎自行車、游泳等，盡可能不用汽車代步和乘電梯等。不僅有利于能量的利用控制體重，還能增加胰島素的敏感性。

⑥教育糖尿病病人及家屬知道低血糖的表現，如心慌、頭昏、出汗，臉色蒼白、饑餓、全身無力等，告知病人一旦發生低血糖反應，應立即進食含糖食物或飲料，如無效立即送醫院急救，糖尿病病人外出應隨身帶識別卡和糖果，以便病人發生昏迷時，告知施救者救治方法和聯系方式，能及時得到救治。

⑦做好糖尿病的自我監測，記糖尿病日記，定期復查血糖、尿糖、尿酮、糖化血紅蛋白、生化和眼底檢查，預防和減緩并發癥的發生，提高生活質量。

3 體會

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是可以預防的，長期嚴格控制血糖，提高糖尿病人對DKA的危害性的認識，加強自我護理的意識，不能隨減或擅自停用胰島素或降糖藥，積極防治和消除各種誘因，如：感染、發熱、精神創傷、手術應激等因素，經常監測血糖，提高警惕，做好預防工作，可以減少糖尿病酸中毒的發生。

[1]尤黎明.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2006,8:415-416.

[2]潘長玉.Joslin糖尿病學[M].北京:人民衛生出版社,2007,5:920.

[3]蔡主濤,楊振華,王振濤.糖尿病臨床診療學[M].上海:第二軍醫大學出版社,2006,3:212.

[4]李清亞.營養師手冊[M].北京:人民軍醫出版社,2010,6:355.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.12.053

：1672-2779（2012）-12-0075-02

：韓世輝

2012-04-04）