電視胸腔鏡輔助小切口二尖瓣置換29例分析

覃少州

電視胸腔鏡輔助小切口二尖瓣置換29例分析

覃少州

目的總結29例電視胸腔鏡下輔助小切口二尖瓣置換術的經驗。方法采用全身麻醉下，雙腔氣管插管。采用股動靜脈插管、右側頸內靜脈引流進行外周體外循環，行右胸前外側小切口(3～5cm)，經第4肋間進入胸腔，在胸腔鏡輔助下二尖瓣置換。結果29例手術均順利進行，無中途轉正中切口開胸手術，主動脈阻斷（22±5）min，無嚴重并發癥、術后恢復順利，1個月后心臟超聲檢查均未發現瓣周漏。結論電視胸腔鏡下輔助小切口二尖瓣置換術創傷小，恢復快，手術并發癥少，安全可行。

電視胸腔鏡；二尖瓣置換術；微創

電視胸腔鏡在心臟外科中的應用始于上個世紀90年代。由于其具有創傷小，術后恢復快，創口小而隱蔽，逐漸受到患者的歡迎。我院于 2011年 1月～2011年6月，共施行電視胸腔鏡下輔助小切口二尖瓣置換術共29例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料風濕心臟病二尖瓣病變12例，年齡介于20～61歲，X線心臟平片示心胸比率介于0.56～0.60之間（平均0.58）。心電圖示心房顫動17例，心臟超聲測值：左心房前后徑38cm，左室前后徑66cm。術前心功能（NYHA）II級11例，III級18例。

1.2手術方法采用雙腔氣管內插管，靜吸復合全麻，仰臥位。右側墊高20～30度。右側腹股溝縱切口，長2～3cm，分離股動脈、股靜脈，股動脈插供血管，股靜脈插一單級靜脈插管至下腔靜脈，右頸內靜脈插管建立CPB。取右側第4肋間胸骨旁橫切口3～5cm為工作切口，鎖骨中線第5或6肋間1cm切口為胸腔鏡置入孔，腋中線第3肋間0.5cm切口為輔助切口，置入長主動脈阻斷鉗。右隔神經的前方1～2cm處切開心包，上至升主動脈根部，下至下腔靜脈根部。套帶阻斷上、下腔靜脈。轉流降溫，阻斷主動脈，負壓輔助靜脈引流，負壓保持在20～30mmhg，經主動脈根部順行灌注HTK停搏液。于左房壁縫線牽引，右房或房間溝入路。經胸壁的左房拉鉤牽開顯露二尖瓣，滌綸換瓣線間斷褥式縫合法行二尖瓣機械瓣置換22例，其中25號瓣10枚，27號瓣12枚。同時行三尖瓣DeVega成形術15例，左心房血栓清除12例。在縫閉左房前，置左心室引流管，膨肺使左心房充滿血液排氣，縫合心房切口，開放上、下腔靜脈，復溫后，停體外循環，拔出各插管，電凝心包切緣止血，間斷縫合心包切口，腔鏡下檢查胸壁3個切口，充分止血后于入鏡口置胸腔閉式引流管，縫合切口。

2 結果

本組29例患者全部手術成功。手術時間1.8～3.6h，平均 2.6h。體外循環時間 36～92min，平均77min；主動脈阻閉時間（16例）（22±5）min，平均24min。術后患者恢復順利，術后24h胸引流量20～100ml，平均65ml，均于術后第1天轉回普通病房，5～7d出院。術后1周復查心臟超聲檢查示無殘余分流。

3 討論

傳統心臟手術為“大手術、大切口”，而縮短手術切口和對體外循環的避免是微創心臟外科核心技術內容[1]。賈寶成、程云閣等通過正中開胸、右胸前外側切口、全胸腔鏡下二尖瓣置換術的臨床對比，認為胸腔鏡下二尖瓣置換術主動脈阻斷時間及體外循環時間較長，但對術后的恢復沒有產生明顯的不良影響[2]。由于其具有創傷少、術后疼痛輕、恢復快等優點，深受患者歡迎。在具體手術操作上，各單位有所不同。在胸腔鏡入口的選擇上，通常有腋中線第三肋間或第六、七肋間。通常在心外的操作差別不大，但在心內瓣膜的處理上還是略有不同。我們較常采用腋中線第六肋間進鏡，以腋中線第三肋間切口作為長動脈阻斷鉗和主動脈根部灌注針入口。在處理二尖瓣時完全可以滿足要求。但在顯露三尖瓣后瓣時還略顯不足，有時需通過細長的拉鉤或吸引器牽開協助顯露。我們亦嘗試從第三肋間入鏡，從該處入鏡能獲得二尖瓣及三尖瓣良好的顯露，但露在胸外的長主動脈阻斷鉗柄對胸腔鏡的自由度造成較大的影響，稍有不慎會扯出灌注針和阻斷鉗，危及手術安全。

國內部分單位行上腔靜脈插管時選擇經胸部切口入路，不足之處為操作難度稍大，容易引起大出血[3]，而且占據操作孔及胸腔內有限的空間。經股靜脈插二級引流管相對比較簡單，但在處理三尖瓣時，橫亙在右房內的引流管始終妨礙操作。我們經右側頸內靜脈采用Seldinger技術放置F16股動脈插管取代上腔靜脈插管，同樣達到引流的目的。而且簡化操作，方便術野的暴露，節省手術時間，還可防止上腔靜脈插管不順利時導致的大量出血和產生的低血壓。國外通常采用X線和食道超聲對股靜脈雙極插管進行定位。但我們在實際工作中發現，引流后由于右房塌陷，靜脈引流管管頭透過心房壁隱約可見，然后再微調引流管深度，可以精確的將管置于預定位置，從而簡化操作。

外周循環較常遇到泵壓高的問題，我們在體外循環開始早期和手術中亦曾遇見。龍村認為泵壓增高的原因有①氧合器、濾器質量問題，②主動脈夾層，③動脈插管細小，④血液凝固，⑤動脈鉗子未開放，⑥阻斷升主動脈時阻斷鉗夾住動脈插管，⑦動脈插管扭折或貼壁[4]。股動脈插管我們通常采用F18-20管，早期轉流時常出現泵壓過高的情況，導致體外循環難以進行。試圖采用更大號的動脈插管亦無法避免，考慮可能為股動脈管徑相對較小，體外循環開始后預充液與體溫溫差過大引起動脈痙攣所致。之后對預充液采用預熱處理，使之接近血溫，問題得以解決。手術進行中亦有可能出現泵壓過高的，除股動脈痙攣外，亦可能與髂動靜脈的解剖有關。從解剖上看，左髂總動脈在骨盆入口附近與髂靜脈有一交叉，在置入下腔靜脈引流管后會將髂總動脈抬起，從而導致動脈灌注管貼壁。經調整插管位置可得到改善。

目前常用的有冷晶體心臟停搏液，冷血心臟停搏液、溫血心臟停搏液、康斯特保護液(HTK液)。文獻報道 HTK液對心肌保護有明顯的優勢。可有效降低心律失常的發生率，減少正性肌力藥物的需要量。HTK液僅灌注一次便可使心臟安全耐受180min的缺血時限，且術中無須心臟局部降溫[5]。我們采用 HTK液進行停搏灌注，避免手術中再次灌注，縮短手術時間。因為灌注量較大，易使血液稀釋和對酸堿平衡產生影響，通常在阻斷上下腔靜脈后在右房切一小口以便將其從冠狀竇口吸走，避免HTK液回流到儲血罐中。

電視胸腔鏡體外循環下心臟手術操作較復雜，手術時間及體外循環轉流時間較長，國外報道比常規心內直視下轉流時間長25%[6]。Pascal Schroeyers經過18個月及70例手術的學習曲線后，其手術時間、灌注時間、主動脈阻閉時間隨著經驗的增長下降并保持在一個穩定的范圍[7]。陳海生認為轉流時間和主動脈阻閉時間的延長主要在心內操作階段，手術操作者鏡下手術操作的熟練程度和麻醉的平穩程度是決定體外循環轉流時間和主動脈阻閉時間的關鍵因素[8]。本組病例采用右頸內靜脈插管及HTK液灌注，縮短了手術時間。心內操作時間長主要是在瓣膜的顯露上。通過特殊的心房拉鉤配合房間隔的牽引線獲得良好的顯露是手術的關鍵。特制的心房拉鉤在不同位置對拉鉤葉片的選擇不同、拉鉤能否穩妥的固定、術中心房組織從拉鉤上滑脫都會延長手術時間。體外循環前后單肺通氣引起血氧飽和度偏低而被迫雙肺通氣也會影響。

胸腔鏡輔助小切口二尖瓣置換手術創傷小，患者恢復快，但對術者技術要求較高，必須要具備常規心內直視手術操作技巧，還要掌握胸腔鏡技術。病例的選擇亦十分重要，首先要明確患者是否單純性二尖瓣病變，合并主動脈病變需同期處理的病例不適合該術式。其次二尖瓣瓣環嚴重鈣化的病例，因其顯露不佳且處理困難而容易損傷瓣周組織。X線胸片上主動脈結相對于胸骨柄偏高及明顯偏右者會增加主動脈阻斷的難度。對于肥胖的患者來說，其膈肌上抬，胸腔前后徑長，而上下徑短，空間小而致鏡下操作困難。再次心臟手術及心包炎后心包內粘連廣泛，鏡下分離風險高，耗時多，這些應盡量避免。

[1]胡盛壽.微創外科技術在心臟外科的應用[J].臨床外科雜志,2005,13(1):24-26.

[2]賈寶成,程云閣,肖明第,等.不同方式二尖瓣置換術的臨床比較[J].醫學研究雜志,2011,40(8):55-56.

[3]段大為,俞世強,陳德鳳,等.電視胸腔鏡心臟手術微創體外循環中并發癥的預防及處理辦法[J].心肺血管雜志,2001,20(4):217-219.

[4]龍村.體外循環學[M].北京:人民軍醫出版社,2004:874.

[5]邢家林,龔慶成,李蔚然.康斯特保護液與其它心臟停搏液心肌保護作用比較[J].中國體外循環雜志,2006,4(1):5.

[6]Lishan A,Klog MD,David H,et al.Technique and results of direct-accessminimally invasive mitral valve surgery:a paradigm for the future[J].J Thorac Cardiovasic Surg,1998,116:701-715.

[7]Pascal Schroeyers,Francis Wellens,Raf De Geest,et al.Minimally invasive video-assisted mitral valve surgery:our lessons after a 4-year experience[J].Ann Thorac Surg 2001,72:S1050-S1054.

[8]陳海生,程云閣,謝翠賢,等.胸腔鏡下二尖瓣置換手術的體外循環管理(附45例報告)[J].中國內鏡雜志,2005,12(2):1339-1340.

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