132例老年女性急性心肌梗塞臨床治療體會

王 潔

132例老年女性急性心肌梗塞臨床治療體會

王 潔

急性心肌梗塞；老年女性

急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction,AMI）是由于冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生的局部壞死，是老年冠心病的類型癥狀，是臨床常見發生的急性病之一，起病急驟，在老年發病率很高，死亡率約為10%～15%[1]。因此，做好老年AMI患者的早期病情觀察，制定及時、恰當的護理措施，為醫生正確判斷病情，積極采取合理的治療方案，提供了可靠的依據；為盡快緩解患者的癥狀，減少并發癥的發生，改善患者的預后，起到了重要的作用。尤其是老年女性AMI患者具有臨床癥狀不典型、并發癥多、預后差等特點，給診斷和治療帶來了一定的困難，主要以情緒激動、過度疲勞、失眠、飽餐、用力排便、熟睡、寒冷等因素容易誘發。無痛性老年女性 AMI發生率相對較高，因老年冠狀動脈常有不同程度的管腔狹窄，有的甚至狹窄達到≥75%，同時老年人痛覺敏感性偏低，發病時除表現為典型的胸骨后壓榨痛、憋悶感，往往心肌發生梗塞的面積不斷擴大，給患者帶來生命危險。2009年3月～2012年3月筆者通過對132例老年女性急性心肌梗死患者的臨床治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組老年女性AMI患者132例，年齡在43歲～76歲，平均63歲，患者均符合急性心肌梗死的診斷。

1.2 QTd檢測方法每例患者測量均不少于9個導聯，采用入院時導聯心電圖進行測量及計算溶栓前的QTd、QTdc，采用入院后導聯心電圖測量及計算溶栓后的QTd、QTdc。

1.3溶栓方法急性心梗患者確診后行實驗室檢查，包括肌鈣蛋白、心肌酶、血糖、電解質等，確診患者無溶栓禁忌癥。口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg；尿激酶100～150萬IU+生理鹽水100ml靜脈滴注，30min內滴完。溶栓后配合低分子肝素鈣(速碧林)皮下注射0.4ml每12h1次；阿司匹林300mg/d，3d后改為100mg/d。冠脈再通的臨床指征：①心電圖抬高的 ST段在輸注尿激酶開始后2h內，在抬高最顯著的導聯ST段迅速下降≥50%。②溶栓后 2h內胸痛明顯緩解。③溶栓后2h內出現短暫再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同功酶高峰提前在發病14h以內出現。具備上述4項中2項或2項以上者判定為再通，第2、3項組合不能判定為再通。

2 結果

2.1促發因素有明確促發因素者79例（59.8%），情緒激動14例（17.7%），過度疲勞23例（29.1%)，飽餐27例（34.2%），用力排便15例（19.0%）；無促發因素的 53例（40.2%），其中以氣短、心悸胸悶為首發癥狀的 36例（67.9%）。以左肩背痛為首發癥狀的 23例（17.4%）；以頭暈、惡心、嘔吐為首發癥狀的 35例（26.5%）；以胃部不適就診的患者 19例（14.4%）；以上呼吸道感染為首發癥狀的患者13例（9.8%）；以突然暈厥、抽搐為首發癥狀的患者 16例（12.1%）；以咳嗽、喘息為首發癥狀的17例（12.9%）；以牙痛為首發癥狀的9例（6.8%）。

2.2溶栓前后QTd、QTdc的變化溶栓后QTd及QTdc為（51.2±21.4）ms及（62.8±21.9）ms，均比溶栓前縮短[（77.4±21.1）ms及（90.9±30.6）ms]，P＜0.05。

2.3再通結果本組132例AMI靜脈溶栓患者根據上述再通標準，血管再通92例，占69.7%，血管未通40例占30.3%。

2.4心肌酶譜測定其中心肌酶譜明顯改變的患者42例，占31.8%；改變不明顯的患者53例，占40.2%；完全正常的患者37例，占28.0%。

3 討論

老年急性心肌梗塞患者死亡率及再次心肌梗塞發生率較高，年齡本身即為急性心肌梗塞死亡的獨立危險指標，特別是老年女性。在有急診介入治療條件下，首選急診冠狀動脈支架置入術，可有效開放靶血管，改善梗死心肌血供，挽救頻死心肌細胞，有效防止急性心肌梗死后左心室進一步擴大，乃至室壁瘤的出現，具有積極意義[2]。

在治療老年急性心肌梗死患者時應嚴格掌握溶栓適應癥和禁忌癥。既往認為，高齡AMI是溶栓治療的相對禁忌癥，因為這類患者溶栓治療并發癥多，顱內出血發生率隨年齡而增加，死亡率高。近年來臨床表明，盡管高齡患者溶栓治療時，顱內出血發生率高，但溶栓的“絕對利益”高于年齡較輕者，死亡率由23.8%降至15.8%[3]。同時由于老年人痛覺敏感性偏低或因長期飽受心絞痛之苦而逐漸適應需要，致使心肌發生新梗塞的面積不斷擴大。本結果顯示，溶栓后再通組的QTd、QTdc均較溶栓前縮短，這也是溶栓可降低AMI患者病死率的原因之一。

老年人因不同程度的高血壓、高血脂、糖尿病等因素的存在，導致動脈粥樣硬化，易發生心肌梗死，如何去除易患因素，減少或避免發生老年人AMI，這是擺在廣大醫護人員面前的重要課題。老年女性AMI發生的主要原因有：①只有ST段和T波的改變，不出現異常Q波者，主要見于面積較小或小灶型梗死、非穿壁性心肌梗死、心內膜下心肌梗死；②臨床表現為低心排出量，易出現低血壓、休克或心力衰竭，同時存在嚴重的低血壓休克、頸靜脈充盈或怒張；③三尖瓣聽診區可聞及收縮期吹風樣雜音、心尖部聞及第Ⅲ或第Ⅳ心音；心電圖ST段提高≥0.1mV。老年女性AMI患者容易造成誤診，其原因主要有老年女性AMI患者的病史、癥狀或體征不典型；有的老人由于大腦老化、記憶力差或喪失造成病史陳述不清；或者是由于無異常感覺不去求醫，等出現明顯心慌、咳嗽或喘息的臨床癥狀時才到醫院診治；患者常被誤診為氣管炎或肺源性哮喘，患者因出現咳嗽或喘息，誤認為是呼吸內科疾病，不去心內科就診，而去呼吸內科看病。因此每個臨床醫生在對老年患者診治時，要常規檢查心電圖，把AMI考慮在內，以明確有無AMI，從而減少誤診率。

綜上所述，由于心律失常、低血壓、休克、心力衰竭、心臟破裂、栓塞、感染等發生率均較老年前期多，導致老年AMI并發癥多，尤其在心功能不全或心力衰竭的基礎上極易引起感染，引起肺功能或腎功能衰竭。在臨床實踐中，醫護人員需密切觀察病情變化，及時給予正確的處理。

[1]林修功.改善末梢循環為主搶救老年人AMI并發休克的體會[J].中國急救醫學,2010,6(2):2.

[2]崔長蹤.QT 離散度測定和臨床應用進展[J].心電學雜志,2010,14(4):252.

[3]梁文生,姜德謙,劉啟明.中青年急性心肌梗死患者的生活方式及冠狀動脈病變特征分析[J].中國心血管雜志,2010,12(2):118-123.

山東省墾利縣人民醫院，山東東營 257000