手術室護理記錄書寫相關問題及體會

黃 琳

手術室護理記錄書寫相關問題及體會

黃 琳

護理文書做為病歷的重要組成部分，需要我們將其書寫的標準化、規范化。而手術護理記錄單是手術室護士對手術中各項制度的執行及患者特殊情況的記錄，是手術室唯一保存在病案里的資料，這就需要手術室護士更加認真準確的書寫手術護理記錄，在保護患者的同時保護好自己的合法權益。

手術室；護理記錄；問題

隨著人們法律意識的增強和法律條文的規范化，醫患雙方對自己權益的維護意識也逐漸增強，特別是患者方面對現在醫療行為要求越來越嚴格，醫療糾紛訴訟法律的案例逐漸增多，醫務人員的權益更多的受到傷害。最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任，即舉證責任倒置。衛生部和國家中醫藥管理局制定的《病歷書寫基本規范(試行)》第三章第二十三條第十四款對手術護理記錄單進行了明確界定，包括記錄人、記錄完成時間、內容要求和責任者[1]。

手術護理記錄單用于記錄患者進入手術室后的全部護理過程，包括手術開始前、手術進行中和手術結束時患者的基本情況及護士進行的護理操作（如手術體位擺放、組織標本留取、滅菌監測、物品清點等）。它是保證患者手術安全及醫護人員承擔舉證責任進行自我保護的重要依據。因此，規范手術護理記錄單，保證護理記錄客觀、真實、完整非常重要。

1 手術室護理記錄的內容與書寫要求

1.1手術室護理記錄的內容護理記錄單包括：病室、手術日期、姓名、性別、年齡、病案號、無菌包監測(合格、不合格)、藥物過敏史、手術名稱、手術開始時間、手術結束時間、手術體位、皮膚情況、出室時間、止血帶部位和壓力、標本送檢情況、特殊情況記錄等。手術中所使用各種敷料器械、縫針的數目及清點情況、洗手巡回護士簽字等。

1.2手術護理記錄單的書寫要求書寫手術護理記錄單時必須如實填寫、文字工整、字跡清楚、表達準確、不得涂改、不能用縮寫、簡寫，如出現錯別字，應根據《病歷書寫基本規范》的要求，在錯別字上用雙橫線劃錯字上，不得采用刮、涂、粘等遮蓋或去除原來的字跡，由合法的職業護士書寫并簽全名，書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、符合《病歷書寫基本規范》的要求[1]。

2 手術室護理記錄的相關問題

2.1出入室時間手術護理記錄單與麻醉記錄單不相符。如入室時間麻醉記錄單8點00分，而手術護理記錄單為8點30分，離開手術室時間為l1點20分，而麻醉記錄單時間為11點25分，造成這個情況有可能是護士和麻醉醫生所看的鐘表不一樣，這就需要護士和麻醉醫生之間進行溝通，讓時間記錄一致，不要造成不必要的錯誤，使患者產生質疑，使手術護理記錄單可信性有所下降。

2.2神志記錄神志判斷是一個較為復雜和困難的問題，很多時候需經過一個較長時段的觀察或借助于某些儀器檢測手段，才能對神志清醒、嗜睡、意識模糊、瞻妄、昏睡、昏迷等狀態作出準確判斷[2]，所以手術室護士在患者進入手術室的短時間內要對患者神志狀態作出準確判斷是有一定困難的，特別是一些顱腦手術的患者，不能單方面的依靠自己的主觀意識來進行判斷，所以我們在不能確定的情況下，一定要詢問麻醉醫生或者是年資比我們高的老師，進行準確的神志判斷，和麻醉單上的記錄一致，避免引起不必要的醫療糾紛。

2.3皮膚情況記錄對于做手術的患者，我們應該認真的檢查皮膚，看是否有壓瘡、潰瘍等皮膚破損的情況，認真填寫皮膚情況，以免因為皮膚問題和病房產生矛盾。此外，對于手術患者，我們應該合理的擺放體位，讓患者覺得舒適而且不會因為手術時間長短發生褥瘡。手術后對于患者的皮膚情況應與病房進行交接班，手術室護士與病房接班護士應同時在記錄單上簽名。

2.4手術標本送檢記錄大部分手術在術中或術后需將活檢標本進行病理切片，得出病理結果。但是在手術過程中由于護士疏忽或者忙于其他事情而漏填或錯填標本名稱，更有甚者忘記將手術標本送檢，使得醫生得不到檢驗結果，不能進行準確的臨床診斷，造成一些醫療糾紛。所以在手術過程中就需要我們手術護士提高自己的責任心，認真處理手術過程中的每一件事情，避免發生一些不必要的醫療糾紛。

2.5器械、物品的記錄手術前后器械、物品的清點是一項十分重要的工作，必須反復清點、認真記錄。為盡可能杜絕醫療事故的發生，我們采取“兩人四清點制度”即器械護士與巡回護士手術前清點，關閉體腔前第二次清點，關閉體腔后第三次清點，手術結束時第四次清點，并要求每次清點簽全名[3]。“數量”、“核對”欄內所填寫數據相同，如有不吻合現象（包括丟針、斷針）一方面查找原因，另一方面在“備注”欄詳細記錄經過、結果，必要時請手術醫師在次欄內簽全名。

3 體會

書寫手術護理記錄單應該嚴格按照《規范》要求進行書寫。增強護士的自我保護意識和不斷提高護士的護理行為質量。加強病歷書寫知識的培訓與學習，書寫語言準確，表達問題清楚。吸取以往犯過的錯誤，進行及時的改正，避免以后發生類似的錯誤。總之，不斷提高醫務人員自身的相關法律意識及知識水平，讓我們在對患者進行合理的醫療行為的同時更好的保護自身的合法權益，減少醫療糾紛和事故的發生。

[1]衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件匯編[M].北京:中國法制出版社,2002:44-54.

[2]孫建荷,吳福利,張奇清,等.應用手術護理記錄單落實病歷書寫規范要求[J].中華護理雜志,2003,38(5):365-367.

[3]梁日紅.手術護理記錄單的書寫體會[J].中華臨床醫學研究雜志,2007,13(7):916-917.

湖南省常德市第一中醫院，湖南常德 415000