三維標測系統指導下近似零曝光射頻消融治療陣發性室上性心動過速的圍術期護理

曹教育

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院南區心血管內科，合肥230041)

·護理專欄·

三維標測系統指導下近似零曝光射頻消融治療陣發性室上性心動過速的圍術期護理

曹教育

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院南區心血管內科，合肥230041)

目的 總結室上性心動過速(PSVT)病人EnSite NavX標測指導下行射頻消融(RFCA)治療的圍術期護理。方法 對28例PSVT病人(包括房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速、心房撲動和房速)EnSite NavX標測指導下行RFCA治療，除了心律失常均無其他慢性器質性心臟疾病史。加強術前準備和心理護理，術后監測生命體征、觀察肢體供血及穿刺部位情況、并發癥的觀察等。結果 28例病人均手術成功，術后無復發及并發癥。結論 加強PSVT病人EnSite NavX標測指導下RFCA治療的圍術期護理是手術成功的重要保證，且顯著減少了患者的曝光時間。

心動過速，室上性;導管消融術;圍手術期護理

陣發性室上性心動過速(PSVT)是一種常見的陣發性快速而規律的異位心律，具有無誘因、反復發作、藥物治療不能根治等特點。經導管射頻消融(RFCA)是現代介入心臟病治療學的一項重要進展，是治療PSVT的有效方法［1］;其機制是通過導管將射頻電流引入心臟，以消融特定部位的心肌細胞，融斷折返環，消除異位興奮灶，以達到根治的目的。RFCA治療PSVT具有成功率高、并發癥少、復發率低、安全性高的特點。通常情況下，在陣發性室上速射頻消融術中需要在放置標測和消融導管以及射頻消融過程中進行持續的X線透視。射頻消融術中X線的放射量明顯高于普通的攝片和CT檢查，會增加惡性腫瘤的發生［2］。

近年來EnSite NavX三維標測系統被廣泛應用于射頻消融手術，它可用來感知標測和消融導管在心腔內的三維空間位置。然而，目前EnSite NavX多用于一些特殊的心律失常的治療，如心房顫動、疑難的室速和房性心動過速。國內少有研究者將這一技術用于普通的室上速射頻消融手術。我中心采用EnSite NavX標測指導下近似零曝光的方法行陣發性室上速射頻消融，取得了較好的臨床效果，無一例發生嚴重并發癥。現將圍術期護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在2011年1月至2011年3月期間，來我院心內科行室上速射頻消融手術的年輕患者共28例，年齡14～25歲，平均(17.0±2.1)歲，均有院外陣發性室上速心動過速發作史，經檢查均無其他慢性器質性心臟疾病。采用EnSite NavX的方法行陣發性室上速射頻消融

1.2 方法 所有病人均在清醒狀態下采用局部麻醉，1只參考電極貼于腹部皮膚，另3對NavX電極片按正交方向(X Y Z軸)分別貼于左右液下、前胸后背及后頸部和左大腿內側部，采用Seiding技術分別穿刺右股靜脈、右頸內靜脈和(或)右股動脈。采用EnSite NavX系統接單極導航，將長導絲置于血管鞘內，順序緩慢進入股靜脈、下腔靜脈、右心房及上腔靜脈，在探出各脈管的大體位置后退出長導絲、換4極電極重建右心房模型及關鍵位置。

鎖骨下或頸內靜脈穿刺成功后，依據NAVX解剖模型、電位和三維結構送入導管，此時模型如同X線，術者可以清楚的看到導管頭端的行進過程，采用4 mm溫控消融電極導管，預設溫度 55℃功率40 W，每次消融時間為60 s。根據心動過速不同機制作出不同判定結果，房室結折返性心動過速及隱匿性房室折返性心動過速:最后1次放電，觀察30 min后心動過速不能被誘發或靜滴異丙腎上腺素心動過速不能被誘發;預激綜合征:顯性預激消失且心動過速不能被誘發;典型心房撲動:右房室瓣峽部雙向電阻滯(傳導時間大于120 ms);右房房速:靜滴異丙腎上腺素后房速不再被誘發大于30 min。

2 結果

EnSite標測指導組中男性16例，女性12例，14～25歲，平均(17.0±2.1)歲。其中，房室結折返性心動過速15例，房室折返性心動過速8例，右房心房撲動4例和右房房速1例。所有患者都獲得了手術的即刻成功，無心動過速發作。均無并發癥的出現。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 護士應做好術前訪視，介紹手術的安全性、成功病例、操作過程、手術人員情況、麻醉方式、術中各階段需要合作的事項、大致的手術時間等。

3.1.2 術前準備 患者術前完善常規實驗室檢查、心電圖及動態心電圖、胸片、超聲心動圖。術前6 h禁食，備皮、排空小便。

3.2 術中護理

3.2.1 嚴格介入手術安全核對。在左下肢采用靜脈留置針外接三通及延長管的方法建立2條靜脈通道，以方便用藥、輸液及搶救。

3.2.2 及時匯報并記錄消融實時溫度、阻抗、能量及放電時間等參數，為術者提供動態信息。

3.2.3 密切心電、血壓、呼吸、氧飽和度監測。術中出現不明原因的血壓下降、出冷汗，應立刻暫停手術，查看心影搏動情況，謹防心臟壓塞。如有ST段抬高，應提醒術者，有冠脈痙攣發生的可能。

3.2.4 心理支持 術中經常詢問患者的感受，傾聽主訴，避免不良語言刺激，消除患者的孤獨、恐懼感，促使其處于放松狀態，有利于手術的順利進行。

3.3 術后護理

3.3.1 穿刺點與體位護理 術后指導患者平臥6 h，穿刺點彈性繃帶加壓包扎12 h，沙袋壓迫6 h，穿刺肢體制動12 h，避免髖關節的過度活動。24 h下床活動。注意穿刺點、足背動脈搏動情況和皮膚溫度，重視患者主訴，及早發現血管穿刺并發癥。

3.3.2 心電血壓監測 持續心電監護2 h，監測心率、心律、血壓、血氧飽和度，每半小時1次，穩定后每班觀察記錄一次至24 h。

3.3.3 生活護理 由于部分肢體制動，患者易疲勞、出汗等不適因素的存在，術后給患者創造安靜的休息環境，及時地更換潮濕衣被，使其處于舒適狀態。

3.3.4 并發癥的識別與觀察 ①血管穿刺并發癥。密切觀察穿刺點滲血、血腫情況。疼痛明顯要及時匯報，如有血管雜音或震顫應及時行血管超聲檢查，明確是否有動一靜脈瘺，以便及時予加壓處理。②心臟壓塞。護士應嚴密觀察患者心電、血壓、神志等變化，重視患者主訴。患者出現煩躁不安、心音低鈍、血壓下降、出冷汗等癥狀體征，應立即行超聲心動圖確診，配合行心包穿刺引流或外科手術。③心律失常。術后需密切觀察心率、心律變化，謹防房室傳導阻滯、室性心動過速，一旦出現立即處理。

4 小結

EnSite NavX已經被應用于心房撲動、心房顫動以及永久性起搏器植入術中［3］。有研究者使用En-Site NavX對兒童進行室上性心動過速的射頻消融［4］。另有研究發現，使用EnSite NavX可以在無射線的情況下完成心律失常的射頻消融，并且成功率相似，無嚴重并發癥［5］。我中心采用EnSite NavX指導下進行陣發性室上速射頻消融手術和常規X線透視下的射頻消融術有著相同的有效性和安全性。且顯著減少了患者的曝光時間。這與完善、精心細致的圍術期護理是分不開的。圍術期護理是提高手術成功率、降低并發癥的重要環節。因此，護士應具有豐富的心內科專科理論知識和敏銳的觀察力，及時處理現存的護理問題，有預見性地實施護理干預，防止各種并發癥的發生，是確保手術安全有效的重要保證。

［1］ 游本均.射頻消融術治療陣發性室上性心動過速的護理［J］.醫學信息，2010，23(5):196.

［2］ Kovoor P，Ricciardello M，Collins L，et al.Risk to patients from radiation associated with radiofrequency ablation for supraventricular tachycardia［J］.Circulation，1988，98 (15):1534-1540.

［3］ Earley MJ，Showkathali R，Alzetani M，et al.Radiofrequency ablation of arrhythmias guided by non-fluoroscopiccatheterlocation:a prospective randomized trial［J］.Eur Heart J，2006，27(10):1223-1229.

［4］ Beels L，Bacher K，Bacher KD，et al.Gamma-H2AX foci as a biomaker for patient X-ray exposure in pediatric cadiac cdtheterization:are we underestimating radiation risk?［J］.Circulation，2009，120(19):1903-1909.

［5］ Casella M，Pelargonio G，Dello Russo A，et al.“Near-zero”fluoroscopic exposure in supraventricular arrhythmia ablation using the EnSite NavXTMmapping system:personal experience and review of the literature［J］.J Interv Card Electrophysiol，2011，31(2):109-118.

R541.71

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10.3969/J.issn.1672-6790.2012.02.039

2011-10-12)

曹教育，主管護師，E-mail:caojiaoyu@163.com