72例胰腺損傷診治分析

高云瀚,王 燦,楊 錢

(重慶市急救醫療中心普外科 400014)

72例胰腺損傷診治分析

高云瀚,王 燦,楊 錢

(重慶市急救醫療中心普外科 400014)

目的探討胰腺損傷的診斷和治療方法?方法 對近10年間該院手術治療的胰腺損傷72例作回顧性分析?主要診斷技術為CT,MRI,內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等;手術方法包括修補加引流術?遠端胰腺切除術?空腸與遠端胰腺Roux-en-Y吻合術?胰十二指腸修補術加廣泛引流?胰十二指腸修補術加憩室化術和“損傷控制外科(DCS)”術等術式?結果52例腹內臟器合并傷中,穿透傷13例(25%),鈍性傷39例(75%),二者比較差異無統計學意義(χ2=0.000,P0.05);49例腹以外部位合并傷中,穿透傷6例(12.24%),鈍性傷43例(87.76%),二者比較差異有統計學意義(χ2=13.310,P0.01)?72例患者中死亡9例(12.5%),合并傷?失血總量?傷后至手術時間等因素與患者死亡具有相關性(P0.05)?術后并發癥共18例(25%),Ⅰ～Ⅱ級傷3例,Ⅲ～Ⅴ級傷15例,二者比較差異有統計學意義(χ2=10.667,P0.01)?術后并發癥包括出血?胰瘺?胰腺假性囊腫?胰腺膿腫?創傷性胰腺炎?胰腺內外分泌功能障礙等?72例患者中存活63例?34例胰腺損傷級別為Ⅲ～Ⅴ級的患者,傷后隨訪6個月至22年(中位數隨訪時間2年),情況良好?結論避免胰腺損傷早期漏診,手術時迅速控制合并傷大出血,按胰腺損傷分級采用不同術式,可明顯減少并發癥和病死率?

胰腺;創傷和損傷;診斷;外科手術

近年來,胰腺損傷的發病率在中國呈明顯增高的趨勢,這與車輛逐年增多有關?而車禍中方向盤損傷是導致胰腺損傷的重要原因?胰腺損傷容易發生早期漏?誤診,帶來嚴重后果;同時,手術治療方法的不恰當,也會增加并發癥的發生率和致死率[1-4]?因此,對早期診斷和正確的手術方式需加強認識?現結合本院2002年1月至2011年12月手術治療的胰腺損傷患者72例,進行回顧性分析?

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例患者中男61例,女11例;年齡17～82歲,平均32.8歲?穿透傷18例,鈍性傷54例;39例交通事故傷中,35例為方向盤損傷?受傷至入院時間小于1h者36例,≥1～6h者28例,>6h者8例?42例患者入院時有失血性休克?除20例患者單一胰腺損傷(穿透傷5例,鈍性傷15例)外,其余52例患者均合并腹內其他臟器損傷?52例合并傷中,49例還合并腹以外部位傷;35例方向盤所致胰損傷中,28例合并心肌挫傷?

1.2 胰腺損傷診斷 術前診斷24例(33.3%),包括CT確診22例,內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)確診2例;術中診斷48例(66.7%),18例穿透傷患者和30例鈍性傷患者系急診剖腹術中確診胰腺損傷?全組均有腹部體征,18例血清淀粉酶增高,11例腹腔穿刺液淀粉酶增高,44例腹腔穿刺抽出不凝血?胰腺損傷部位:胰頭17例,胰頸7例,胰體25例,胰尾23例?美國創傷外科學會器官損傷分級(AAST-OIS)[5]:Ⅰ級8例,Ⅱ級28例,Ⅲ級19例,Ⅳ級11例,Ⅴ級6例?主胰管損傷共占全組的50.0%?

1.3 治療方法

1.3.1 胰腺損傷治療 胰腺損傷手術方式見表1?其中4例實施“損傷控制外科(damage control surgery,DCS)”術,具體方法是將治療分3階段,(1)初期簡化手術:僅暫時止血(結扎?填塞)和阻斷污染(鉗閉或結扎斷裂腸管等),并作腹腔引流;(2)ICU復蘇:糾正血流動力學障礙,改善通氣,治療“致死三聯征”;(3)48～72h后行確定性手術[2,6-10]?4例初期手術僅止血?阻斷污染和引流,ICU復蘇成功的2例在48～72h行保脾遠端胰切除術?采用任何術式均同時作充分的腹腔引流,并在術后給予抑分泌治療,包括禁食?胃減壓?腸外營養和使用分泌抑制藥?術后無胰瘺者,使用奧曲肽0.1mg皮下注射,每日3次,3～5d停藥;腹腔引流管在手術1～2周后拔除,并停止胃減壓和開始流質飲食?發生胰瘺者,連續使用奧曲肽;漏量大于300mL/d者,改用生長抑素6mg/d,靜脈泵持續輸入,并繼續胃減壓和腸外營養(3例在術后7～10d經鼻腸管做空腸營養)?所有患者均使用預防性抗生素?

表1 72例胰腺損傷急診手術方式(n)

1.3.2 合并傷治療 腹內臟器合并傷均在急診剖腹術同時處理;腹以外部位傷,除心肌挫傷行心肌保護?限液和藥物等治療外,需手術者在急診剖腹術后血流動力學已穩定情況下,施行相應手術,手術方式見表2?

表2 合并傷手術方式(n)

1.4 統計學處理 使用SPSS17.0統計軟件進行統計學處理,計數資料采用χ2檢驗,以P0.05為差異有統計學意義?

2 結 果

2.1 合并傷損傷分類結果 52例腹內臟器合并傷中,穿透傷13例(25.0%),鈍性傷39例(75.0%),二者比較差異無統計學意義(χ2=0.000,P0.05);49例腹以外部位合并傷中,穿透傷6例(12.2%),鈍性傷43例(87.8%),二者比較差異有統計學意義(χ2=13.310,P0.01)?

2.2 患者死亡相關因素分析結果 72例患者中死亡9例(12.5%)?其中8例患者死于血管損傷或其他實質臟器大出血;另1例患者合并有單純肋骨骨折和小量血胸,術中對主胰管損傷只做了修補和引流,術后出現大量胰漏和胰腺膿腫,繼發大出血和腸瘺,最后該患者死于全身炎癥反應綜合征?72例患者死亡相關因素分析見表3?

表3 72例患者死亡相關因素分析

2.3 并發癥發生情況 術后并發癥共18例(25%),Ⅰ～Ⅱ級傷3例,Ⅲ～Ⅴ級傷15例,二者比較差異有統計學意義(χ2=10.667,P0.01)?術后并發癥包括出血?胰瘺?胰腺假性囊腫?胰腺膿腫?創傷性胰腺炎?胰腺內外分泌功能障礙等?

2.4 隨訪結果 72例患者中存活63例?34例胰腺損傷級別為Ⅲ～Ⅴ級的患者,傷后隨訪6個月至22年(中位數隨訪時間2年),情況良好?

3 討 論

本組鈍性傷占75.0%,與 Ahmed和 Vernick[2]及Stawicki和Schwab[9]報道的穿透傷占多數相反?本組中方向盤所致胰腺損傷占48.6%,其中80.0%還合并鈍性心臟損傷?交通事故中方向盤損傷時,應高度警惕胰腺和心臟損傷的發生?急診剖腹術時應剪開胃結腸韌帶仔細探查胰腺,尤其注意有無主胰管損傷?本組2例雖術中發現胰腺挫裂傷,但漏診主胰管傷,手術方式不到位,術后并發胰瘺,經螺旋CT和ERCP證實主胰管斷裂?因此,即使胰腺小血腫也要剪開包膜探查,仔細顯露腺體破裂處主胰管,擠壓胰腺觀察有無胰液從破口溢出?未行急診剖腹探查術者應采用新一代CT?MRI等檢查,以明確胰腺損傷情況,ERCP是發現主胰管損傷最可靠的方法[11-18]?Velmahos等[14]和Phelan等[15]指出,CT診斷胰腺損傷靈敏度不夠高,但對主胰管傷的診斷具特異性?

胰腺損傷手術方式的選擇取決于有無主胰管損傷[4,16]?無主胰管損傷(Ⅰ～Ⅱ級傷)時,只須引流或加修補;雖然Pata等[19]對Ⅲ級胰腺損傷嘗試非手術治療,但多數作者指出主胰管損傷(Ⅲ～Ⅴ級)均應手術,并按部位選擇術式;無論何種術式,均應同時行充分的腹腔引流[4,8-9]?體尾部主胰管損傷應行遠端胰切除術,既妥善止血?確切結扎主胰管,又清除了失活組織,避免壞死組織感染后繼發性出血?胰瘺?假性囊腫和膿腫等并發癥的發生?無脾傷或脾傷輕者可采用保脾切胰措施[3-4,11,18],本組8例保脾切胰,其中 3例結 扎脾動脈,無并發癥?結扎脾動脈的保脾切胰,注意保留胃短動脈?胰頭頸部的主胰管損傷(Ⅳ～Ⅴ級),行遠端胰與空腸的Roux-en-Y吻合,胰頭端主胰管結扎并妥善縫閉和大網膜覆蓋?本組4例遠端胰空腸端端套入,未置支撐,采用彭淑牖和何小偉[6]推薦的捆綁式吻合,無胰瘺發生?胰十二指腸聯合傷時,實施 Whipple手術病死率高達31%～36%,除非胰頭和十二指腸降段失活被迫采用此術式,即使壺腹部破裂仍宜采取多處修補加胰管?膽管和十二指腸腔內外充分引流[7]?本組6例中,4例分別采用修復胰頭和十二指腸加多處引流(壺腹傷置支撐管經十二指腸引流,十二指腸減壓引流?膽道“T”管引流和胰床充分引流);僅2例行Whipple手術,6例患者均存活?瀕死患者可采用DCS術,指征主要為患者出現“致死三聯征”(凝血障礙?低溫?酸中毒)[10],本組中4例初期手術均為填塞和結扎止血,同時充分腹腔引流,ICU復蘇成功的2例,48～72h間行保脾遠端胰切除術,順利康復?Seamon等[8]指出,在嚴重胰腺損傷實施DCS術時,不加引流的填塞會增加病死率,應避免?

本組統計顯示,無論穿透傷和鈍性傷均大多合并腹內其他臟器傷,而鈍性傷比穿透傷更易合并腹以外部位多發傷?單一胰腺損傷甚少引起患者死亡,合并血管和實質臟器傷大出血?多發傷是主要死亡原因,其次為術后并發癥[11,13,20]?本組死于合并傷8例,并發癥1例?因此,首先控制合并傷大出血是提高患者生存率的關鍵?另外,腎臟損傷15例中累及左腎12例,說明胰腺損傷時易累及左腎,術中應仔細探查?本組有28例(38.89%)合并心肌挫傷,方向盤損傷時更須特別警惕,并做相應的檢查,如心肌酶譜?肌鈣蛋白和超聲心動圖,經食管超聲心動圖(TEE)可提高診斷靈敏度?

本組并發癥發生率28.13%,與文獻報告相近[14]?并發癥治療常需聯合使用介入?內鏡和手術治療[9]?與胰腺損傷直接相關的并發癥主要為出血?胰瘺?胰腺假性囊腫?胰腺膿腫?創傷性胰腺炎?胰腺內外分泌功能障礙等?最危急者為出血,可為繼續出血和繼發性出血,前者多因手術不當?止血不善,術后立即出現;后者原因有化學性和感染性,即胰液腐蝕性出血和胰腺損傷組織壞死感染后出血,多在手術2d后出現?胰瘺在主胰管損傷時發生率增高,故應妥善結扎或內外引流,引流物至少保留1～2周;術后抑分泌治療,包括禁食,引出胃液和使用注射用生長抑素,可減少胰瘺發生或促進愈合?假性囊腫除迅速增大者急診外引流,一般先行非手術治療?超聲引導下穿刺置管引流?ERCP下鼻胰管引流?腹腔鏡下置管引流等方法,都是近年來日漸用于臨床的有效非手術治療技術?作者不贊成用胃鏡經胃后壁開窗,此法非但引流不暢,反而會增加囊腫感染概率?通常保守治療2個月無效再引流,此時囊壁增厚利于吻合?胰腺膿腫應及時再手術引流,拖延將導致繼發性出血?胃腸瘺和全身炎癥反應綜合征等更嚴重的并發癥?為避免胰功能障礙,胰切除量不超過80.0%,否則選擇遠端胰與空腸的Roux-en-Y吻合?漏診再手術和術式不當使并發癥發生概率大增,甚至導致不應有的死亡[1,2,4,20]?本組1例手術主胰管損傷卻只做了修補和引流,未行遠端胰切除,術后出現胰瘺和胰腺膿腫,繼發大出血和腸瘺,患者死于全身炎癥反應綜合征,實為深刻教訓?

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Analysis of dignosis and treatment of 72 cases with pancreatic injures

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ObjectiveTo explore diagnostic and therapeutic modalities of pancreatic trauma.MethodsThe dates of 72patients with pancreatic injuries treated operatively during the past 10years in chongqing emergency medical center(CEMC)were studied retrospectively.The diagnosticMethodswere mainly CT,MRI,and ERCP etc.Various surgical procedures included simple suture or drainage,distal pancreatectomy,distal pancreaticojejunostomy,pancreaticoduodenal repair plus a diverticularization and multiple drainage,Whipple′s procedure,and damage control surgery(DCS),etc.Results52patients had associated injuries of other viscera in the abdomen;of them 13(25%)were penetrating injury,and 39(75%)blunt(χ2=0.000,P0.05).49patients sustained simultaneity extra-abdominal injuries;of them 6(12.24%)were penetrating,and 43(87.76%)blunt(χ2=13.310,P0.01).The overall mortality rate was 12.5%(9/72).Relatively lethal factors were associated injuries,the amount of blood loss,and preoperative time,etc.Postoperative morbidity was 25%(18/72)including bleeding,pancreatic fistula,pancreatic pseudocyst,pancreatic abscess,traumatic pancreatitis,and disfunction of internal and external secretion of the pancreas,etc.There was a significant difference of the incidence of postoperative complication between gradeⅢ-Ⅴ(15/18)and gradeⅠ-Ⅱ(3/18,χ2=10.667,P0.01).Of 63survivors,34with pancreatic injury of gradeⅢ-Ⅴ were followed up from 6months to 22years(medium was 2years),the patients′conditions were well.ConclusionTo decrease obviously the morbidity and mortality in the patients with pancreatic injuries,it is critical that initially missed diagnosis of pancreatic injuries is avoided,massive hemorrhage from associated injuries is ceased expeditiously during the operation,and a corresponding surgical procedure is selected exactly based on the classification of pancreatic injury.

pancreas;wounds and injuries;diagnosis;surgical procedures,operative

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.008

A

1671-8348(2012)18-1808-03

2012-01-08

2012-03-01)

?論 著?