閉孔疝1例診治分析

賀 旭,陳 胤,穆 宇

(中國人民解放軍三二四醫(yī)院:1.醫(yī)務(wù)處;2.普通外科,重慶 400020)

閉孔疝1例診治分析

賀 旭1,陳 胤2,穆 宇2

(中國人民解放軍三二四醫(yī)院:1.醫(yī)務(wù)處;2.普通外科,重慶 400020)

閉孔疝是指腹腔臟器經(jīng)髖骨閉孔向股三角突出的腹外疝,臨床出非常少見?國外文獻(xiàn)報道僅占全部疝的0.05%～0.70%,術(shù)前確診率僅為15.00%～80.00%[1]?因發(fā)病率低?臨床罕見,術(shù)前多誤診為股疝或炎性包塊,而延誤治療?近年來,隨著人口老年化,閉孔疝發(fā)病率有上升趨勢[2],因此,早期診斷與及時治療有重要意義?現(xiàn)將本院2011年4月9日收治的1例閉孔疝報道如下?

1 臨床資料

患者,女,77歲,因腹痛?腹脹伴嘔吐,肛門停止排氣排便10余天入院?入院前于外院治療癥狀無緩解?入院查體:全腹飽滿?臍周壓痛?反跳痛及肌緊張不明顯?全腹叩診呈鼓音?左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)飽滿,局部皮膚輕微紅腫,觸及大小約5cm×3 cm質(zhì)軟包塊,觸痛明顯,無液波感及搏動感?術(shù)前行全腹CT檢查示左側(cè)腹股溝疝伴小腸梗阻?術(shù)前診斷為股疝嵌頓,遂急診行手術(shù)治療?取左側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)切口(左側(cè)髂前上棘至左恥骨結(jié)節(jié)連線中點上方2cm至左趾骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)),術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)股管空虛,包塊位于股管內(nèi)側(cè)深面,考慮左側(cè)閉孔疝,向上延長切口后進(jìn)腹探查,明確腸管及網(wǎng)膜經(jīng)閉孔疝出嵌頓,近端腸管明顯擴(kuò)張?水腫,黏膜下有出血點,遠(yuǎn)端腸管空虛?松解粘連后小心將疝內(nèi)容物拖出,見疝入小腸色黑?腸壁有破口?系膜血管無搏動,遂行腸切除腸吻合術(shù)?閉孔處腹膜荷包縫合關(guān)閉閉孔?術(shù)后診斷為絞榨性閉孔疝,術(shù)后治愈出院?

2 討 論

2.1 病因 閉孔管為長約2～3cm的骨性通道,閉孔膜外上緣與恥骨上支之間的裂隙,斜向前內(nèi)下方,連接盆腹腔與大腿的內(nèi)收肌,只能容納一指尖,幾乎無伸展性?該病常見于年老體弱,多次分娩的女性患者,因骨盆各種肌肉及筋膜松弛并合并慢性咳嗽?便秘等腹內(nèi)壓增高因素,造成盆底腹膜緊張及以后過于松弛而易形成閉孔疝?

2.2 診斷 閉孔疝臨床罕見,多數(shù)醫(yī)師對此病認(rèn)識不足,缺乏經(jīng)驗,不能及時確診,而導(dǎo)致治療延誤,病情加重?Howship-Romberg征是早期具有特征性的體征,即閉孔神經(jīng)受壓征,表現(xiàn)為腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)的刺痛?麻木?酸脹感,并向膝內(nèi)側(cè)放射,當(dāng)咳嗽?伸腿外展?外旋是癥狀加重,屈曲內(nèi)收內(nèi)旋則減輕[3]?年老體弱女性,腸梗阻合并該體征,則高度懷疑閉孔疝?而盆腔CT具有診斷價值[4],表現(xiàn)為閉孔與恥骨肌之間有出現(xiàn)低密度腫塊,腫塊表現(xiàn)為較對側(cè)明顯不同的含氣密度及腸管擴(kuò)張?本例患者由于臨床醫(yī)師及放射科醫(yī)師認(rèn)識不足,未行Howship-Romberg征查體,而術(shù)前診斷為股疝,雖然未延誤手術(shù)時機(jī),但因術(shù)前診斷股疝而選擇了股疝的手術(shù)入路,導(dǎo)致術(shù)中延長手術(shù)切口,增加創(chuàng)傷?故臨床醫(yī)師及放射科醫(yī)師不能滿足于常見病的診斷,全面詢問病史?體格檢查尤為重要,特別是對無手術(shù)史的老年女性患者,應(yīng)高度警惕閉孔疝的存在?并且當(dāng)為部分腸壁嵌頓早期,腸梗阻癥狀不明顯,僅表現(xiàn)為股部包塊伴疼痛,Howship-Romberg征查體及盆腔CT就顯得尤為重要?

2.3 治療 手術(shù)治療是惟一有效的治療方法,因閉孔管為骨性結(jié)構(gòu),幾乎無延展性,閉孔疝容易發(fā)生嵌頓?絞榨?及早手術(shù)是降低病死率及圍術(shù)期順利康復(fù)的前提?手術(shù)方式有經(jīng)腹途徑?經(jīng)恥骨后腹膜外途徑?經(jīng)腹股溝韌帶下方大腿根部途徑及腹股溝途徑?然而腹膜外途徑不能直視嵌頓腸管的情況,術(shù)后還需密切觀察病情,有再次手術(shù)的可能,因此,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)腹途徑最理想?其優(yōu)點在于:手術(shù)野開闊,便于操作,不易發(fā)生副損傷,有利于腸梗阻的確診并能順利進(jìn)行腸切除手術(shù);閉孔內(nèi)口顯示清除,可直視下修補(bǔ),不易損傷閉孔神經(jīng)及血管,并且修補(bǔ)可靠;便于腸壞死時腹腔污染的清洗及引流[5]?本例手術(shù)先采用腹股溝區(qū)入路后向上延長切口進(jìn)腹,對壞死腸管切除?閉孔口修補(bǔ)均滿意?

2.4 預(yù)后 因該病多發(fā)于年老體弱患者,本身基礎(chǔ)疾病多,術(shù)后恢復(fù)大多不順利?本例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合不良?肺部感染,經(jīng)長期住院治療后康復(fù)出院,住院時間長達(dá)25d,總花費(fèi)近6萬元?術(shù)后半年電話隨訪無復(fù)發(fā)?因此,早期明確診斷與及時的手術(shù)治療是關(guān)鍵?

總之,臨床醫(yī)師因充分認(rèn)識該疾病,對老年婦女有原因不明的腸梗阻時,要警惕閉孔疝可能?認(rèn)真的體格檢查對發(fā)現(xiàn)該病非常重要,盆腔CT對該病有診斷價值?早期及時手術(shù)是預(yù)后良好的關(guān)鍵?

[1] Yokoyama T,Munakata Y,Ogiwara M,et al.Preoperative diagnosis of strangulated obturator hernia using ultrasonography[J].Am J Surg,1997,174(1):76-78.

[2] 陸昌保.老年嵌頓性閉孔疝5例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(4):724-725.

[3] 呂瑞光,楊秀峰,折占飛.閉孔疝診斷和治療體會[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2010,4(4):429-431.

[4] Terada R,Ito S,Kidogawa H,et al.Obturator hernia:the usefulness of emergent computed tomography for early diagnosis[J].J Emerg Med,1999,17(5):883-886.

[5] 周長虹,張華東.閉孔疝7例診治及失誤探討[J].重慶醫(yī)

學(xué),2000,29(6):563.

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.046

C

1671-8348(2012)18-1890-02

2012-01-18

2012-04-19)

?基礎(chǔ)研究?