規范化管理治療對兒童哮喘肺功能的影響*

楊義瓊,馬利維△,黃 英,李曉陽,但東紅,楊 湛,秦 曉

(1.重慶市西郊醫院兒科 400050;2.重慶醫科大學兒童醫院呼吸科 400014)

規范化管理治療對兒童哮喘肺功能的影響*

楊義瓊1,馬利維1△,黃 英2,李曉陽1,但東紅1,楊 湛1,秦 曉1

(1.重慶市西郊醫院兒科 400050;2.重慶醫科大學兒童醫院呼吸科 400014)

目的探討規范化管理治療對兒童哮喘肺功能的影響?方法 填寫社區哮喘患兒健康管理檔案61份,采用隨機數字表分為兩組,規范化管理治療組33例和對照組28例,對管理組患兒家長和學齡患兒進行哮喘及其藥物基本知識教育,并根據病情按全球哮喘防治創議(GINA)方案制定相應的階梯式治療措施,定期隨訪,適時升級或降級治療?對照組不進行定期隨訪,治療上自行決定?觀察1年,對兩組治療前后臨床療效及肺功能進行比較?結果經過1年管理治療,管理組治療效果明顯優于對照組(χ2=7.31,P0.05);管理組患兒肺功能最大呼氣流速峰值(PEF)和第1秒時間肺活量(FEV1)升高,與對照組比較差異有統計學意義(P0.05),對照組觀察前后各項指標比較差異無統計學意義(P0.05);管理組規范治療12個月較6個月肺功能恢復好,年齡大于9歲?病程大于60個月者,肺功能恢復慢?管理組哮喘發作次數?門診次數較觀察前明顯減少(P0.05)?結論

通過對哮喘兒童進行規范化管理治療,哮喘急性發作及門診治療次數減少,肺功能顯著改善,且治療時間越長,肺功能恢復越好,年齡大,病程長,肺功能恢復慢?

哮喘;疾病管理;兒童;肺功能

支氣管哮喘是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病,近年來哮喘發病率呈上升趨勢,一些發達國家發病率高達20%～30%?中國兒童哮喘總發病率為0.9%～1.1%,南方地區為2%～5%[1]?對哮喘患兒進行長期?持續?規范化治療是減少哮喘反復發作的關鍵?本研究對社區哮喘兒童進行規范化管理治療,取得了良好效果,現報道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1～10月對社區兒童發放哮喘兒童篩查問卷,篩查出的可疑哮喘兒童進行相關檢查(包括胸片?肺功能?過敏原檢查),以明確“支氣管哮喘”的診斷,診斷標準為全國兒童哮喘協作組制定的兒童哮喘診斷標準[2]?對61例哮喘患兒采用隨機數字表分為兩組,進行管理1年?規范化管理治療組33例,男15例,女18例;年齡2歲8月至12歲,平均(6.36±2.44)歲;病程11～122月,平均(45.97±30.98)月;輕度16例,中度14例,重度3例;有家族哮喘病史9例?對照組28例,男16例,女12例;年齡2歲7月至12歲,平均(5.32±2.86)歲;病程8～119月,平均(38.61±28.79)月;輕度13例,中度13例,重度2例;有家族哮喘病史7例?兩組性別?年齡?病程?疾病嚴重程度?家族哮喘病史等方面差異無統計學意義(P0.05),具有可比性?

1.2 方法

1.2.1 基線調查 確診的哮喘兒童家屬同意參加,由專人指導?填寫兒童哮喘患者健康管理檔案61份,內容包括基本情況表?哮喘患兒年檢表?哮喘患兒家長知信行問卷?哮喘患兒家居環境調查表,作為研究前對患者的基線調查?

1.2.2 治療措施 對管理組患兒家長和患兒進行哮喘及其藥物基本知識教育,使其了解哮喘的基礎知識?哮喘的誘因及如何避免,強調長期吸入用藥的必要性及優點,并根據病情按全球哮喘防治創議(Global Initiative for Asthma,GINA)方案制定相應的階梯式治療措施,吸入不同劑量的丙酸替卡松氣霧劑或沙美特羅替卡松粉吸入劑?1年內要求哮喘未發作者每3個月復診一次,發作后1～2周復診,對3個月以上未來復診者,主動進行電話聯系,了解病情并要求盡可能定期復診,根據哮喘控制情況調整治療方案,督促患兒堅持規范治療?對照組復查時間自行安排,治療上家屬自行決定減量或停藥?

1.2.3 肺通氣功能測定 采用德國Jaeger公司生產的 Master Screen Ratary肺功能儀,于管理前和管理1年進行,先讓受試者練習至熟練掌握其步驟,然后重復測2～3次以上,肺功能儀根據受試者年齡?身高?性別?體質量顯示預計值,取重復測定中最佳值用于分析?測定指標一次同步測出?觀測指標:最大呼氣流速峰值(peak expiratory flow,PEF)和第1秒時間肺活量 (forced expiratory volume in one second,FEV1)兩 項指標?

1.2.4 復查 兩組患兒均1年后進行復查,了解兩組患兒管理前后的哮喘發作次數?門診次數?哮喘控制程度?肺功能FEV1和PEF?

1.3 統計學處理 采用Excel錄入數據,再用SAS9.0軟件包統計分析,進行t檢驗及χ2檢驗,以P0.05為差異有統計學意義?

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較,管理組控制和部分控制例數明顯多于對照組,差異有統計學意義(χ2=7.31,P0.05),見表1?

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組(4歲以上)管理前后肺功能FEV1和PEF變化比較見表2?

表2 兩組部分患兒管理前后肺功能變化情況比較(±s)

表2 兩組部分患兒管理前后肺功能變化情況比較(±s)

*:P0.05,#:P0.05,與管理前比較?

FEV1預計值(%)PEF預計值(%)組別 n管理前 管理后管理組 27 79.87±8.43 88.15±7.71* 77.32±12.17 88.87±11.71管理前 管理后*對照組 19 75.27±16.17 77.88±16.75# 71.85±13.61 79.01±15.89#t 1.16 2.49 1.40 2.43 P 0.25 0.02 0.17 0.02

由表2可看出兩組管理前FEV1和PEF具有可比性,差異無統計學意義(P0.05);管理1年時FEV1和PEF均較管理前有改善,但管理組改善更明顯,兩組比較,差異有統計學意義(P0.05)?管理組管理后FEV1和PEF與管理前比較,差異有統計學意義(P0.05),而對照組管理后FEV1和PEF與管理前比較,差異無統計學意義(P0.05)?

2.3 管理組患兒每3個月復診,6個月和12個月復診時肺功能情況比較見表3?

表3 管理組6月和12月時肺功能情況比較(n)

管理組規范治療12個月較6個月肺功能恢復好,12個月時與6個月時比較,重度異常病例消失,輕度和中度異常例數明顯減少,肺功能正常例數較多,差異有統計學意義(χ2=30.801,P0.01)?研究中發現12個月時肺功能中度的為11歲男孩,病程92個月,已近1年無哮喘發作,但肺功能一直顯示中度異常;肺功能輕度異常8例中有6例大于5歲,其中9歲以上?病程大于60個月的3例1年以上無哮喘發作,但肺功能顯示輕度異常,說明年齡大,病程長,肺功能恢復慢?

2.4 兩組管理前后哮喘發作次數?門診次數比較見表4?

表4 兩組管理前后哮喘發作次數?門診次數比較(±s)

表4 兩組管理前后哮喘發作次數?門診次數比較(±s)

*:P0.05,△:P0.05,與管理前比較?

發作次數(次/年) 門診次數(次/年)組別 n管理前 管理后管理組33 3.76±3.21 1.36±1.62* 8.42±3.51 4.58±3.01管理前 管理后*對照組28 4.39±3.15 4.26±2.38△ 7.36±1.73 6.85±3.37△t 0.77 5.63 1.45 2.78 P 0.22 0.00 0.06 0.01

管理組與對照組管理前哮喘發作次數?門診次數比較,差異無統計學意義(P0.05),具有可比性?管理后哮喘發作次數?門診次數管理組較對照組明顯減少,差異有統計學意義(P0.05)?管理組管理后與管理前比較哮喘發作次數?門診次數明顯減少,差異有統計學意義(P0.05),而對照組管理后哮喘發作次數?門診次數均無明顯減少,差異無統計學意義(P0.05)?

2.5 不良反應 規范組患兒堅持每天吸入丙酸替卡松氣霧劑或沙美特羅替卡松粉吸入劑,無聲音嘶啞,未見使用糖皮質激素導致的向心性肥胖及高血壓,身高與同齡兒童無差異?

3 討 論

哮喘是世界公認的醫學難題,病程較長,容易反復發作,被世界衛生組織列為四大頑癥之一,目前尚無根治辦法?臨床上治療效果不理想的患者,大多只在急性發作時用藥,當癥狀緩解后便不再規范治療?目前,兒童哮喘在防治上還存在以下問題:(1)與GINA方案的目標相差甚遠,只有10%得到規范治療;(2)5歲以內兒童的哮喘管理具有一定的特殊性,需要父母或監護人替患兒本人與醫師溝通病情,疾病教育的對象并非患兒本人;(3)對哮喘防治方案不理解,用藥的依從性差,造成哮喘癥狀長期不能控制[3]?防治哮喘最理想的目標是將患者的哮喘發作次數和每次發作的程度盡量降低至最小程度[4]?對支氣管哮喘兒童進行早期干預和長期以糖皮質激素吸入治療為主的規范化治療,是減輕哮喘癥狀?減少發作次數和程度?改善患兒生活質量?防止肺功能不可逆損害的最有效措施[5]?小劑量吸入的糖皮質激素可以與氣道內的糖皮質激素受體結合而發揮抗炎作用,減輕氣道炎癥和高反應性,有效地緩解癥狀,改善肺功能?

全球多中心研究認為哮喘患者經規范治療1年,近50%可達到完全控制,而中國哮喘控制資料顯示完全控制率卻不足10%,其中缺乏對患者管理和非專科醫生對長期規范治療認識不足是主要因素[6]?本組對哮喘患兒的管理是首先建立兒童哮喘患者健康管理檔案,由哮喘專科醫師根據每例患兒病情分度的不同及家庭經濟狀況,制定合理可行的治療方案,定期復診,以便掌握患兒病情變化,及時調整治療方案,指導患兒合理規范治療?舉辦哮喘學習班,向患兒及其家長進行哮喘知識教育,讓患兒家長了解哮喘是一種持續存在的慢性氣道炎癥,發作期和緩解期均需要治療,只有堅持長期的治療才能達到不發作的目的,明確長期吸入糖皮質激素是目前控制哮喘氣道慢性炎癥的最佳治療方案,講解吸入激素的使用方法及用藥的安全性,提高用藥依從性?同時定期作肺功能檢查?肺功能檢查不僅對兒童哮喘的診斷提供了一個強有力的客觀依據,而且有助于判斷病情?觀察療效及指導治療?定期監測肺功能對醫師和患者均有益處?客觀的測量手段可證實普通醫師對哮喘的評價?而很多哮喘患者,特別是兒童,對哮喘癥狀認知甚少,肺功能下降是哮喘患兒預后不良的因素之一[7]?經過治療隨訪1年的結果顯示,規范化管理治療組治療效果明顯優于對照組(χ2=7.31,P0.05);患兒年哮喘發作次數?門診次數顯著減少?同時,管理組較對照組FEV1和PEF改善明顯(P0.05),管理組管理后FEV1和PEF與管理前比較P0.05,差異有統計學意義,而對照組觀察前后FEV1和PEF無顯著變化(P0.05)?與國內研究報告一致[8]?另有研究報道,對哮喘患兒進行規范化管理教育后哮喘急性發作次數減少,肺功能顯著改善,年均醫療費用較管理前顯著降低[9]?

哮喘的療效及預后與開始抗哮喘治療時的病程長短密切相關,早期治療可避免不可逆性氣道阻塞的發生,利于肺功能的完全恢復從而增加完全緩解的機會[10]?本研究發現管理組規范治療12個月較6個月肺功能恢復好,12個月時與6個月時患者肺功能比較,重度異常病例消失,輕度和中度異常例數明顯減少,肺功能正常例數多,差異有統計學意義(P0.01)?研究中發現12個月時肺功能中度異常的為11歲男孩,病程92個月,已近1年無哮喘發作,但肺功能一直是中度異常;肺功能輕度異常8例中有6例大于5歲,其中9歲以上?病程大于60個月的3例1年以上無哮喘發作,但肺功能輕度異常?提示規范化管理治療時間越長,肺功能恢復越好,年齡大,病程長,肺功能恢復慢,這在國內少見報道,本組樣本量少,有待于作進一步的研究?在社區對哮喘兒童進行規范化管理,開展健康教育,將哮喘防治的有關知識傳授給患兒及其家長,使他們從被動接受治療變為主動積極參與治療,可減少哮喘發作次數,改善患兒肺功能,規范治療早,肺功能恢復快,值得推廣?

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Effect of standardized management treatment on lung fuction in asthmatic children

, ,,,,,(
1.,,400050,;2.,,400014,)

ObjectiveTo investiget the effects of the standardized management treatment on the lung function in asthmatic children.MethodsWe built 61medical records of asthmatic children in the community and divided them into two groups randomly.33 cases were in the standardized management group and the orther cases were in the control group(28cases).In the management group,the patients and their parents were thaught with the knowledge about asthma and the medicines of asthma treatment.The escalation therapy was made for different states of the illness according to the GINA.And they were followed-up regularly and adjusted upgrade or downgrade the treatment on time.In non-management group,they were not followed-up,their treatment was determined on their parents.The clinical effects and the lung function of the two groups were compared after one year.ResultsThe clinical effects of the standardized management group were better than those of the non-management group(χ2=7.31,P0.05).FEV1and PEF were risen and the differences were statistically significant in comparison with the non-management group after 1year(P0.05).And these indexes had no significant differences in the control group(P0.05).The lung function of the standardized management group recovered better in 12months than in 6months.If asthmatic children were older than 9years and the asthma duration more than sixty months,their lung function recoverd slowly.The frequencies of acute attack and the times going to hospital of the standardized management group were reduced obviously(P0.05).ConclusionWith the standardized management treatment of asthmatic children,the frequencies of acute attack and emergency department visit are reduced,the lung function is improved obviously.And the longer they are treated,the better their lung function recovers.The older and the longer asthma duration they are,the more slowly their lung function recovers.

asthma;disease management;child;lung function

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.16.007

A

1671-8348(2012)16-1579-03

* 基金項目:國家十一五科技計劃課題資助項目(2007124B05);重慶市建委科技計劃項目(城科字2009第131號)?△

,E-mail:maliwei08@163.com?

2011-10-02

2011-12-30)

?衛生管理?