從“牙拔除術(shù)知情同意書”的簽署中看醫(yī)患關(guān)系

趙 亮，李 潔，蔡麗萍

(1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710061，liangzhao2012@163.com; 2 銅川市中級(jí)人民法院司法技術(shù)室，陜西 銅川 727031;3 武警陜西總隊(duì)醫(yī)院麻醉手術(shù)科，陜西 西安 710054)

從“牙拔除術(shù)知情同意書”的簽署中看醫(yī)患關(guān)系

趙 亮1，李 潔2，蔡麗萍3

(1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710061，liangzhao2012@163.com; 2 銅川市中級(jí)人民法院司法技術(shù)室，陜西 銅川 727031;3 武警陜西總隊(duì)醫(yī)院麻醉手術(shù)科，陜西 西安 710054)

患者在牙拔除術(shù)前均應(yīng)簽署“牙拔除術(shù)知情同意書”。從醫(yī)患雙方不同的角度探討知情同意書簽署過程中的矛盾點(diǎn)，提出和諧醫(yī)患關(guān)系的建立是在醫(yī)療體制不斷優(yōu)化完善的基礎(chǔ)上，需要醫(yī)患雙方相互合作、互相信任和互惠互利。通過醫(yī)方真誠的服務(wù)并取得患方的尊重和理解，才能建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué);牙拔除術(shù);醫(yī)患關(guān)系;知情同意

牙拔除術(shù)是口腔外科門診最常見的手術(shù)。手術(shù)的實(shí)施過程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中暈厥等并發(fā)癥及術(shù)后局部出血、腫脹、疼痛等不適，還可對(duì)患者產(chǎn)生一定的心理影響?；颊咂毡闀?huì)對(duì)拔牙感到恐懼和精神緊張。［1］按照“患者享有知情同意權(quán)”的要求，在術(shù)前均應(yīng)簽署“牙拔除術(shù)知情同意書”。本文從知情同意書的內(nèi)容和簽署過程中探討如何建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

1 知情同意書的一般內(nèi)容和形式

臨床中常用的“牙拔除術(shù)知情同意書”一般包括以下幾方面內(nèi)容:①患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、身高、體重、聯(lián)系方式、工作單位等;②診斷名稱和適應(yīng)證，向患者說明所患疾病和為什么要進(jìn)行牙拔除術(shù);③患者的既往病史和禁忌證，如心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)和精神心理的病史，向患者說明牙拔除術(shù)的禁忌證，即能否進(jìn)行牙拔除術(shù)的問題;④擬采用的手術(shù)方案，如采用渦輪機(jī)切割法、微創(chuàng)法或是傳統(tǒng)的去骨劈開法，讓患者了解基本手術(shù)過程;⑤術(shù)中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，讓患者充分了解手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn);⑥術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法;⑦手術(shù)費(fèi)用;⑧醫(yī)生簽名;⑨患者(委托人或監(jiān)護(hù)人)意見和簽名等。知情同意書的形式一般為機(jī)器打印的制式表格，也有醫(yī)生直接體現(xiàn)在病歷當(dāng)中的形式。

2 從患方角度看知情同意書的簽署

由于醫(yī)患雙方所掌握的醫(yī)學(xué)信息不對(duì)稱，［2］使患方在閱讀知情同意書時(shí)往往不能全部理解其中的內(nèi)容，希望醫(yī)方能夠詳細(xì)解釋說明。［3］由于對(duì)牙拔除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足和出于“怕麻煩”的心理狀態(tài)，有些患者故意隱瞞既往系統(tǒng)性疾病史，導(dǎo)致醫(yī)方不能準(zhǔn)確評(píng)估患者狀態(tài)，從而加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有些患者將知情同意書的簽署看作是醫(yī)方推卸責(zé)任的行為，認(rèn)為醫(yī)生將風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度夸大是為了推卸手術(shù)失敗和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任。

醫(yī)療實(shí)踐中存在非自愿性簽署知情同意書的情況，患方明白從醫(yī)療流程上知情同意書簽署的必要性，但他們同時(shí)也被告知如果不同意簽署，治療將無法進(jìn)行。鑒于此種狀況，患方在非情愿狀態(tài)下為了繼續(xù)治療而不得不簽署知情同意書。［4］

3 醫(yī)方對(duì)知情同意書的認(rèn)識(shí)

從醫(yī)方角度考慮，牙拔除術(shù)知情同意書的簽署是保證醫(yī)療安全的醫(yī)療流程控制環(huán)節(jié)，在一定程度上保護(hù)了醫(yī)生。由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有一定的不確定性，在手術(shù)前將手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)告知患方，可以爭(zhēng)取患方的理解。［5］

有些醫(yī)生可能考慮到緊張的醫(yī)患關(guān)系和付出/回報(bào)比，寧愿不做復(fù)雜牙拔除術(shù)或?qū)⑹中g(shù)困難和風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大化，在知情同意環(huán)節(jié)將風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)壓力轉(zhuǎn)移給患方;而也有些醫(yī)生可能將手術(shù)難度縮小化和隱瞞手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以至于當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生后使醫(yī)患矛盾激化。

4 解決醫(yī)患認(rèn)知矛盾的方案探討

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求醫(yī)生不但要應(yīng)用自然科學(xué)的方法研究解決問題，而且要用社會(huì)科學(xué)和人文科學(xué)的方法解決醫(yī)學(xué)問題和保健服務(wù)問題。［6］如何從簽署“牙拔除術(shù)知情同意書”開始，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系這樣的問題就是一個(gè)新的問題。筆者針對(duì)醫(yī)、患雙方對(duì)牙拔除術(shù)知情同意書簽署的認(rèn)知差異點(diǎn)進(jìn)行分析，探尋解決醫(yī)患矛盾的方法。

4.1 醫(yī)學(xué)信息不對(duì)稱性和患方隱瞞系統(tǒng)性疾病問題的解決要靠“醫(yī)患合作”

在大醫(yī)院，患者多、醫(yī)生工作繁忙，平均分配給每位患者的時(shí)間有限，這就要求醫(yī)生要具備良好的敬業(yè)精神和細(xì)心、耐心的工作態(tài)度，為此醫(yī)師必須提高自身的素質(zhì)和修養(yǎng)，建立“以人為本”的思想。這就要求醫(yī)方一定要從患者的角度出發(fā)來考慮問題，對(duì)人猶對(duì)己。有了這樣一種心態(tài)，向患者耐心解釋醫(yī)療過程和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)就會(huì)細(xì)致入微。也只有這樣細(xì)致入微地解釋清楚，使患者明白其中的風(fēng)險(xiǎn)，他們才能真正配合醫(yī)生準(zhǔn)確完整陳述個(gè)人情況，才能把醫(yī)生當(dāng)作自己的朋友。醫(yī)生除了醫(yī)療工作之外，也應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)療知識(shí)科普教育工作，通過座談會(huì)、義診、“愛牙日”等多種形式的活動(dòng)傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)。只有醫(yī)方傳授好、患方學(xué)習(xí)好，才能增進(jìn)雙方的理解，才能為提高廣大人民群眾的醫(yī)療保健水平打好基礎(chǔ)。

4.2 醫(yī)方自我保護(hù)和患方認(rèn)為推卸責(zé)任矛盾的解決要靠“醫(yī)患互信”

除了以上所講的醫(yī)者應(yīng)建立“以人為本”的思想，解決此矛盾的根本點(diǎn)還應(yīng)包括進(jìn)一步建立和完善醫(yī)患雙方戰(zhàn)友般的互信機(jī)制，這樣才能逐漸解決雙方互相推諉責(zé)任的問題。醫(yī)患雙方經(jīng)濟(jì)利益矛盾的解決要靠“醫(yī)患互信、互惠”。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)其本質(zhì)是提供準(zhǔn)公共物品，它具有不完全的非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性，既可以由政府提供，也可以由私人或者非營利組織(NPO)提供。［7］在現(xiàn)今以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為主導(dǎo)的社會(huì)，由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)產(chǎn)生了一些違背醫(yī)學(xué)倫理道德的醫(yī)療行為。加之現(xiàn)階段的輿論導(dǎo)向，媒體在報(bào)道醫(yī)患糾紛時(shí)，在產(chǎn)生正面效應(yīng)的同時(shí)，也增加了患者對(duì)醫(yī)院的敵對(duì)情緒，極個(gè)別患者或家屬甚至主動(dòng)尋找或制造院方診療過程中的不足與缺陷，以企圖得到經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償，這就更加激化了醫(yī)患雙方的矛盾。［8］這一矛盾的解決，不僅要靠醫(yī)療制度的不斷完善來解決，在現(xiàn)有環(huán)境下更要靠醫(yī)方通過更多的付出來解決。這就要求醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)自身修養(yǎng)，轉(zhuǎn)變觀念，嚴(yán)格恪守職業(yè)道德，加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)，增強(qiáng)服務(wù)主動(dòng)性，給予患者人文關(guān)懷和精神安慰，用和藹可親的態(tài)度，熱情禮貌的服務(wù)，淵博的專業(yè)知識(shí)，精湛的診療技術(shù)，通俗易懂的話語，消除患者顧慮，想患者所想，急患者所急，取得患者的信任。［9］醫(yī)務(wù)人員不能為了自己眼前的經(jīng)濟(jì)利益，而損害患者的利益，違背職業(yè)道德和規(guī)范，損害醫(yī)生的社會(huì)形象。通過醫(yī)療工作者自身的努力，使患者在各個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能取得理想的治療效果，使患者感受到“醫(yī)患互惠”，才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，和諧醫(yī)患關(guān)系的建立是在醫(yī)療體制不斷改革的背景下，與醫(yī)患雙方相互合作、信任和互惠互利是分不開的，體現(xiàn)在牙拔除術(shù)知情同意書的內(nèi)容和簽署過程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)中，只有通過醫(yī)方精湛的醫(yī)術(shù)、高尚的醫(yī)德，以及患方的尊重和理解，才能建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

［1］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

［2］賴萍.信息不對(duì)稱狀態(tài)下的知情同意權(quán)［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(2):209－210.

［3］黃葉，陳兵，賴雁，等.以一位患者的就醫(yī)經(jīng)歷看醫(yī)患關(guān)系的改善［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(4):42，55.

［4］李霞，姜孟楠，陳西平.也論知情同意理論［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(2):28－29.

［5］管開明.知情同意的“元”分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(5):465－467.

［6］劉東杰，曲淑娟，冷菲菲.關(guān)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的幾個(gè)問題［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3):362，384.

［7］娜拉，畢力夫.我國醫(yī)療保障中公平與效率的平衡機(jī)制研究［J］.科學(xué)管理研究，2009，27(3):25－29.

［8］林麗，趙江波.醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析與法律對(duì)策［J］.河南師范大學(xué)學(xué)報(bào):哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2010，(5): 138－140.

［9］尹益民，任曉萍，潘文清，等.構(gòu)建超聲科和諧醫(yī)患關(guān)系的策略［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(4):502－503.

〔編 輯 李恩昌〕

Analyzing the Doctor－patient Relationship via the"Tooth Extraction Informed Consent"Singing

ZHAO Liang1，LI Jie2，CAI Li－ping3

(1 Department of Stomatology，the First Hospital Affiliated to Medical School of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an 710061，China;2 Technical Support Division of Intermediate People＇s Court in Tongchuan，Tongchuan 727031，China;3 Department of Anesthesia and Operation，Hospital of Shannxi Armed Police Corps，Xi＇an 710054，China)

The tooth extraction informed consent should be signed before operation.From the perspective of the singing process of the informed consent，this paper explored the contradiction points between doctors and patients and put forward the harmonious doctor－patient relationship must be established on the basis of the constant optimization of the health care system，the mutual cooperation，trust and benefit.Only through doctors＇selfless devotion and patients＇respect and understanding can the harmonious relationship be established.

Medical Ethics;Teeth Extraction;Doctor－patient Relationship;Informed Consent

R－052

A

1001－8565(2012)06－0777－02

2012－09－25〕

2012－10－27〕