失能老人照護服務責任的倫理學分析*

況成云，鄧平基，楊 琳，馬菊華，程紅平，陳 萍，況 麗

(1 湖北醫藥學院衛生管理與衛生事業發展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北醫藥學院圖書館，湖北 十堰 442000;3 湖北醫藥學院附屬人民醫院骨關節外科，湖北 十堰 442000)

失能老人照護服務責任的倫理學分析*

況成云1，鄧平基1，楊 琳1，馬菊華1，程紅平1，陳 萍2，況 麗3＊＊

(1 湖北醫藥學院衛生管理與衛生事業發展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北醫藥學院圖書館，湖北 十堰 442000;3 湖北醫藥學院附屬人民醫院骨關節外科，湖北 十堰 442000)

蘊涵在失能老人照護活動中的公平與效率、人道與尊重、自由與平等、誠實與守信和以人為本等倫理原則，是提高服務質量與效率，規避服務道德風險的根本價值所在。參與失能老人照護服務的家庭、政府、社區、訂單企業和服務提供者等個體或組織，承載著失能老人照護服務的相應倫理職責。

失能老人;照護服務責任;道德風險規避;倫理約束;倫理擔當

＊ 湖北省高校人文社科重點研究基地開放基金資助，項目名稱:基于倫理學視域的失能老年人口照料護理服務體系研究(重點)，項目編號:2011A001;教育部人文社會科學青年基金資助，項目名稱:失能老年人口的規模預測與長期照料費用研究，項目編號:10YJC840016

＊＊ 通訊作者

1 問題的提出

程東峰從人類、國家和社會的責任擔當出發，認為責任是行為主體對在特定社會關系中定位任務的自由確認和自覺服從。［1］沈曉陽認為，責任是和社會生活有著密切聯系的重大實踐問題，具有盡責與問責、德性與制度、動機與效果、自由與必然統一的特性。［2］

失能老人的照護服務責任一般包括:失能老人基本的日常生活料理(如進食、如廁、洗澡、購物等)、生理療護康復(如康復保建、醫療護理、輔助器具提供等)、精神慰藉、社會交往、臨終關懷［3］和善后事務處理等內容。這些旨在幫助失能老人改善生活質量和恢復正常生活秩序的照護責任，既包括家庭提供的各種照護服務和保障條件，也包括政府、社會提供的有關照護服務與保障的形式、制度、政策、機構等各種條件。參與其中的照護服務供給主體既有政府、社區、養老與醫療機構、訂單式企業等組織，又包括家庭、社會工作者和協議(契約)式個體照護工作者，這些主體共同構成了照護服務團隊。為防止各行為主體在履行失能老人照護服務職能過程中道德風險的發生，從責任倫理角度前瞻性地規范參與主體的服務行為，提升其服務責任意識，保證失能老人的每一個照護環節在法律、公共服務管理和倫理規范等框架內活動，進而促進資源配置與使用、人口覆蓋、服務獲得以及政策制定等方面的效率與效益目標實現。

在我國人口快速老化的趨勢下，失能老年人群也在迅速擴大，截至2010年底，全國部分和完全失能老年人口已達3300萬人，占總體老年人口的19%。到2015年將達4000萬人。［4］另有數據顯示，預計到2015年，60歲以上老人將達2.16億，約占總人口的16.7%，年均凈增800多萬，超過新增人口數量;80歲以上高齡老人2400萬，約占老年人口的11.1%，年均凈增高齡老人100萬，增速超過我國人口老齡化速度。［5］老齡群體中高齡老年人比例的上升，必將造成中度和重度失能老年人相對比例增大、絕對數上升。這一趨勢在今后三、五十年內還會進一步加重。［4］老齡化、高齡化和空巢化的人口生產發展趨勢，迅速將失能老人的照護服務責任推上了政府制度安排的日程和全社會關注的視域。

課題組成員在對60歲以上老年人的調查中發現，80%的受訪老人的子女在外地就業。受訪老人最擔心自己的子女缺乏行“孝”的時間和能力，擔心臥床后的生活料理、醫療護理等問題。在養老居所和養老照護方面，希望老人單獨住，親人(兒女或配偶)照顧最好，實在不行就購買居家社區照護等。受訪老人普遍表示現有社區養老服務活動不足，僅限于“遛彎、轉圈、打麻將”。希望國家建立一些與失能老人照護有關的社區服務事業。如居家生活料理、醫療護理、日間托老、居喪善后事務辦理和老人餐桌等服務。

然而，現實情況與失能老人的照護期待卻存在著一定差距，主要表現在:建立在我國傳統孝文化觀念基礎上的家庭養老缺少了農耕社會大家庭及其經濟基礎支撐。國家層面的失能老人養護條件準備還相對不足。如缺乏與之匹配的社區照料、護理養老院舍等硬件設施以及照護服務體系、制度、管理、服務等軟件安排。據全國老齡辦進行的城市養老服務調查顯示，目前我國老年人總的服務需求滿足率僅為15.9%，還有84.1%的老年人服務需求沒有被滿足。［6］基于以上分析，從責任倫理角度研究這一牽動國人生存發展權的失能老人照護服務問題，具有重要的理論與現實意義。

2 失能老人照護服務的倫理蘊涵

2.1 資源配置中的公平與效率

失能老人照護服務，是以拯救生命，修復、維持和促進失能老人健康和提高其生命尊嚴為主要目標而存在和發展的一個新型、特殊的服務行業。從倫理學角度研究失能老人照護服務問題，是失能老人照護服務業在資源配置與應用、人口覆蓋、服務獲得等方面，實現其效益目標下的公平與公正，屬于社會服務經濟學的產出研究。

效率是就制度對失能老人照護服務的關系而言的，是由制度本身的實用性或工具性所決定的。其基本要求是:社會保障管理機構應該充分地發揮制度對整個失能老人照護服務的作用，以維持失能老人照護服務市場秩序，實現共同利益。因為失能老人照護服務涉及特殊受養人口、供養主體和保障供給機制等多方面的復雜關系，其中既包括失能老人照料護理與社會保障模式選擇效率，又包括行政管理的效率;既有經濟效率又有社會效率，蘊涵著豐富的倫理要素。

2.2 制度安排中的倫理問題

制度安排所關注的倫理問題主要與失能老人照護服務所涉及的社會、經濟、政治、法律和照護服務等活動有關，旨在關注這些活動的合道德性問題。強調公平原則是就失能老人照護服務體系構建與制度安排對失能老人的關系而言的，是由制度本身的普遍性或普適性所決定的。合理的制度本身是蘊涵和追求善的，它關注的是每一位失能老人的生存權利，為其提供最起碼的生存發展條件。如通過科學的照護服務模式選擇和資源配置方案，縮小失能老人之間在養老照護及其費用負擔上的過分差距，矯正市場分配行為中由于失能老人及其家庭在經濟、照護精力與能力等方面的差異而導致的失能老人照護服務可得性與可及性等的分配不公。公平公正目標是失能老人照護服務制度安排的倫理前提。

2.3 服務提供中的以人為本

以人為本是以人的生存發展為本，提倡節用愛人，尊重每一個人的生存發展權。節制、寬容、公正和平等［1］等倫理范疇是實現以人為本的基本道德要求。人本照護是失能老人照護的最基本身心需求，屬于生命倫理學中關于失能老人的人格、尊嚴、生命價值及其終極意義等命題。人性化照護體現在對失能老人價值的關注方面，如關心、體貼、尊重失能老人;政策制定層面的科學、合理與可行;服務供給層面的居養環境與照護服務舒適、照護與被照護者關系和諧以及人性化的臨終關愛;管理層面的規范性政策思考及其運行正當，確保失能老人照護安全;資源配置利用層面的公平與效率等。

2.4 監督管理中的倫理原則

失能老人照護服務監督管理以倫理學的公正與效率原則為價值尺度。主要表現在:一是監督管理組織建設、制度安排及其運行機制，能公正地惠顧所有失能老人，甚至是所有的社會公民;二是體制機制完善。如與失能老人照護有關的服務、監管約束與激勵機制等的效率目標;三是組織內的立法執法公平以及監督管理者個人的美德和道德自律，監管活動中的以人為本等。注重制度的確定性、穩定性和協調性，防止制度運行的低效與無效。

監督管理作為一種社會行為，其倫理目標在于盡可能保證失能老人照護服務能如愿獲得和服務費用的部分與全部補償。作為一種經濟行為，其倫理目標在于從國民經濟再分配角度考慮逐步提高其保障水平，減少失能老人家庭照護的費用負擔。作為一種照護服務行為，其倫理目標在于供需雙方合理利用社會照護資源的有效性與可及性。

2.5 社會發展中的和諧與穩定

失能老人照護服務體系構建的重要倫理目標之一，主要表現在人類在面對個體生命完善的問題上，能營造一個社會和諧乃至良好代際示范效應的穩定局面。在中國社會現行的老人福利政策未能涉及失能老人照護服務安排的情況下，如果沒有進行前瞻性的制度規劃，將會嚴重影響社會穩定。由于參與失能老人的照護服務保障的主體包括:被照護者及其家庭、社區、社會保障經辦機構和政府等，這使其制度的運作與管理比較復雜;由于失能老人照護服務是一項具有福利性、社會性、政治性的公益事業，使得保障水平要受經濟社會發展水平的影響和制約;由于失能老人的照護服務舉措屬于特定的公共產品和一定條件下的剛性勞務商品，要直面當今養老服務市場上存在著的逆向選擇和道德風險等。科學的解決這些問題，有利于消減居民家庭養老照護及其費用負擔困境，形成對社會在職勞動者的遷延性示范效應，進而促進社會穩定。

2.6 契約履行中的誠實與守信

社會契約是商品生產和交換的產物，由當事人雙方按照一定的游戲規則，在自由、公正、平等的原則上訂立的有關買賣、租賃和提供服務等事項的文書，作為一種交換工具和法律形式表現為責任的象征和約定。在失能老人照護服務契約關系中，擔負相應責任和接受制度約束是契約委托代理關系建立的基礎。契約當事人在創設契約期待信賴之外，有一種道德觀念對這種期待和信賴負責。［7］如人道與知情同意、誠實與守信、尊重與自主、有利與無傷、公平與公正等原則，以及對照護服務市場公共秩序規則的維護等。這些道德觀念作為一種精神價值系統，一旦內化為締約雙方的內心信念，就可以轉化為良好服務供給的內在動力，進而提高服務供給效益與效率。

3 失能老人照護服務供給主體的責任倫理擔當

3.1 家庭養老照護的責任倫理擔當

在傳統家庭孝道養老的基礎上，國家號召“敬老、愛老、助老和孝老”，從倫理責任擔當方面強調老人首先在家庭中“得實惠、普受惠、長受惠”。家庭應圍繞著失能老人對經濟、照料、心理和環境等方面的需求提供親情照護。一是法律上尊重老人，履行失能老人的日常生活照料責任;二是盡可能滿足老人的生活照料、醫療護理等方面的費用支持;三是盡可能滿足失能老人的心理需求。如陪老人聊天，傾聽老人的絮叨，以解除他們的恐懼、不安和孤獨。盡可能幫助失能老人滿足其未竟心愿，使失能老人從中得到認可和自信。因為精神的愉悅和幸福感，可以使失能老人面對即將到來的一切不再恐懼。

3.2 社區照護服務的責任倫理擔當

社區照護服務的倫理責任，主要由三個子系統組成:一是社區居家照護責任。由老人所在社區提供各種形式的入戶照護服務。如生活照料、醫療康復、緊急救援、老人代購和信息關愛等服務，使老人盡可能延長留在家中養老的時間和在社區生活的機會，同時也是對家庭養老護理功能弱化的有力補充;二是社區養老機構照顧責任。如民政(民營)養老機構的照護服務和社區日托服務等;三是發展社區養老產業，滿足失能老人衣食住行之需，如老人餐桌等。上述社區照護責任的實現，又有賴于居家社區養老支持政策的制定和組織實施，形成一個“政府搭臺，社區、家庭唱戲”的服務供給策略，最能體現社區在失能老人照護方面的責任倫理擔當。因為失能老人照護服務的許多職能將直接落腳在社區，如老年病全科醫療護理服務及其人員供給、緊急救援應答與轉介、日常生活料理照護、符合失能老人特點的多樣化配送餐、臨終與善后居喪服務供給及其供給體制與機制、訂單式加盟企業及其管理等。

3.3 政府的責任倫理擔當

政府的責任倫理擔當集中體現在制度安排、資源配置和監督管理等問題上的公平、公正與效率以及人本管理等方面，其核心是不折不扣地按失能老人需要去行使行政權力，真心實意地為失能老人及其家庭謀福祉。在失能老人照護服務人才培養與儲備、機構建設、設備改善、運作規則制定以及照護對象需求評估、服務內容和資金籌措等方面，有前瞻性的倫理作為。

3.4 訂單企業的責任倫理擔當

與失能老人照護有關的企業服務，主要有餐飲、生活照料、緊急救援、養老醫療服務、善后服務、安全器具生產等，多數屬于開發的新型產品。企業的責任倫理擔當是根據失能老人特點審慎地開發自己的產品，真正履行保護失能老人健康、安全，減少環境侵害等責任。因為上述產品服務的對象是生理機能衰退的老人群體，所以他們的產品不允許有絲毫的瑕疵。如醫療照護和日常生活料理服務中的人性、尊重、體貼和周到，飲食上的營養軟綿易消化，衣物被褥的輕薄軟暖，行動安全支持器具的方便實用等。訂單企業必須有預防性和前瞻性責任意識，預測、消除產品瑕疵。

3.5 具體照護者的責任倫理擔當

具體照護者主要指的是直接承擔失能老人醫療護理、日常照料、餐飲服務、緊急救援等服務中的人員。他們的服務質量和水平，直接關系到失能老人的生命尊嚴和生存質量，政府形象和民生政策的落實，社會安定與和諧等，其責任倫理擔當尤為重要。因為失能老人是失去自理能力和身患疾病的老年群體，大多因被傷病折磨而表現出無奈、無能和無助，甚至精神變異或心理失調，有時可能會出現偏激行為或語言。擔負失能老人具體照護服務的人員，要具備基本的服務技能、團隊協作精神、突發事件的應急處理、風險管理、老人生理心理問題觀察和組織協調能力。以失能老人的好友、晚輩、子女、傾訴對象、幫助者和溝通橋梁等身份，為老人送去滿意、安全、溫暖、幸福、快樂和健康。［7］恪守已達成的勞動關系約定和奉獻社會的倫理原則。

［1］程東峰.責任倫理導論［M］.北京:人民出版社，2010:4－64.

［2］沈曉陽.責任的倫理學分析［J］.湖州師范學院學報，2005，27(3):56－59.

［3］黨俊武.中國失能老年人問題的解決之道［J］.中國社會導刊，2008，(11):17－18.

［4］張愷悌.《全國城鄉失能老年人狀況研究》新聞發布稿 ［EB/OL］.http://wenku.baidu.com/view/ 1bdc4c54ad02de80d4d8409f.html，2011－03－01.

［5］常紅.李立國:2015年60歲以上老人達2.16億健全養老保障體系［EB/OL］.http://politics.people.com.cn/GB/1026/14019905.html，2011－02－28.

［6］孟幻.老年人市場年需求大“銀發經濟”成朝陽產業［EB/OL］.http://www.chinanews.com/cj/ 2010/11－25/2681749.shtml，2010－11－25.

［7］姚慧.全方位養老照護指南［M］.寧波:寧波出版社，2011:20－21.

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Analysis on Services Responsibility of Caring for Disabled Elders

KUANG Cheng－yun1，DENG Ping－ji1，YANG Lin1，MA Ju－hua1，CHENG Hong－ping1，CHEN Ping2，KUANG Li3

(1 Research Center for Health Management and Development of Hubei Medical University，Shiyan 442000，China; 2 Library of Hubei Medical University，Shiyan 442000，China;3 Bone and Joint Surgery Department of Affiliated People＇s Hospital to Hubei Medical University，Shiyan 442000，China)

The ethical principles of justice and efficiency，humanity and respect，freedom and equality，honest and trustworthy and people－oriented and so on during the caring activities for the disabled elders would improve quality of service and efficiency，and avoid service moral risk.The families，government，community orders enterprises and service providers and other individuals or organizations that participated in care services for disabled elders should take the corresponding ethical responsibilities.

Disabled Elders;Care Services Responsibilities;Moral Risk Aversion;Ethical Constraints;Taking Ethical Responsibility

R－052

A

1001－8565(2012)06－0728－04

2012－08－19〕

2012－09－24〕