心理咨詢與心理治療中的倫理問題探討

楊 燦，朱志先，王惠玲，王高華*

(1 武漢大學人民醫院臨床心理科，湖北 武漢 430060，jingzheyangcan@163．com;2 武漢大學人民醫院精神衛生中心，湖北 武漢 430060)

心理咨詢與治療行業中的倫理問題日益凸顯。一方面，由于某些從業人員違背職業倫理而導致來訪者受到傷害的案例時有發生;另一方面，許多有著較強職業倫理意識的心理咨詢師或治療師也常常會面臨一些倫理困境。而在面臨倫理困境時能否作出正確決策，既關系到對來訪者權益的保護，也關系到心理咨詢與治療行業的健康發展。

1 心理咨詢倫理的內涵

心理咨詢倫理既是社會深入考察心理咨詢行業行為及其規范，對咨詢所具體遵循的職業條文和咨詢師的職業身份與工作職業、范圍作出的規定等，也是從事心理咨詢行業的人員對自身從業行為從觀念到心理上的確認和反思。［1］心理咨詢行業倡導以和諧社會和人格健全為宗旨的全人發展，提倡心理咨詢師的親社會人格，倡導其助人的熱情與奉獻精神。在具體操作層面，要求心理咨詢工作者既能綜合運用基本的心理知識和技能，不斷積累臨床工作經驗，還要能結合倫理的現況與來訪者情況共同開展工作，不至于因為咨詢倫理的問題給來訪者帶來傷害。

2 心理咨詢和治療中存在的倫理問題

2．1 個人隱私權、保密原則遵從不夠

保密既是建立治療師與患者之間互相信任關系的基礎和必要條件，也是一個重要的倫理問題。但是，從目前心理咨詢和治療的現狀來看，個人隱私權和保密原則并沒有被很好地遵從。一些從業人員在治療和咨詢開始之前，可能沒有很好地與病人討論保密原則;在治療過程中，未經系統評估或病人允許便將病人的有關資料、癥狀、想法等告知其家屬、同學或同事等，或擅自錄音，或在案例督導時報告該案例。更緊迫的問題是，很多心理咨詢和治療從業人員并未意識到這些問題的嚴重性，未引起重視并加以改正。［2］

2．2 知情同意意識淡化

在日常工作中，一些心理咨詢與治療工作者會為了某些經濟利益夸大心理咨詢和治療的作用，或有意無意地隱瞞心理咨詢和治療的適應癥、療效、轉診相關事宜等信息。在治療時間、頻率、次數等治療基本的設置上，未和來訪者進行充分的探討，征得來訪者的同意。張愛蓮等對心理咨詢與治療從業人員職業倫理意識現狀的調查顯示，［3］在不向來訪者透露測試的目的、未經來訪者同意進行錄音、不向來訪者說明自己不同情況的收費標準、不向來訪者說明保密原則受限的情況、向自己的學生或被督導者提供咨詢等幾項中，我國的被調查者認為這幾項符合倫理的百分比明顯高于美國的被調查者。這可能與美國心理咨詢協會認為這些行為是不符合職業倫理的規定有關。［4］該研究表明我國心理咨詢與治療工作者在知情同意方面的職業倫理意識與美國被調查者存在差距，我國的心理咨詢從業者的知情同意意識有待加強。

2．3 雙重關系的負面影響

在我國，目前從事心理咨詢與治療工作的多為醫生(大多為精神科醫生，也包括其他專科醫生)和教師(大多是心理學教師)。精神科醫生常常扮演著藥物治療師和心理治療師兩種角色。在接受藥物治療時，病人比較被動，與治療師的關系是報告主述，配合檢查，依從服藥的關系。而在心理治療中，很多時候需要深入病人的內心世界，揣摩病人內心感受和體驗，這就需要病人與治療師的互動。因此，在心理治療和藥物治療的聯合治療過程中，這種雙重關系會產生負面影響，比如妨礙建立穩定的治療關系，病人可能會通過將治療會談引向藥物來隔離與治療師的深層的心理交流;藥物治療也給予治療師離開有效的心理治療的通道，特別是在心理治療遇到阻礙時。由于職業的原因，醫生可能更易從一個醫生的角度而非心理治療師或咨詢師的角度看待某些問題。

另外，我國心理咨詢師多為學校的兼職教師，這樣的雙重身份帶來很多心理咨詢的倫理問題。張愛蓮等對從事心理咨詢與治療的教師的調查顯示，［5］有更多教師認同與來訪者進行交往，如接受來訪者的邀請去參加聚會，參與來訪者的特殊活動(如婚禮)及與保護來訪者有關的條目，如為報告兒童受虐待的情況而打破保密原則，幫助來訪者舉報同事違反倫理規范的行為。教師會比醫生更多地認同上述倫理條目，這表明教師的職業特點使其在心理咨詢與治療工作中有更多的情緒、情感卷入，更易出現雙重關系問題。

3 應對策略

3．1 注意保密原則的運用

美國心理學會的倫理準則中指出，［6］除非情況并不適當，否則在開始建立治療關系之前，以及治療過程中有新情況時，治療師必須和來訪者討論保密的原則和限制。在以下情況可以打破保密原則:來訪者對自身和他人是危險的;來訪者聲明放棄保密權利或者同意披露相關信息;遵照法律對來訪者進行評估和治療;來訪者是未成年人，而心理治療師有證據懷疑其受到軀體虐待;來訪者控告心理治療師失職;來訪者卷入了法律訴訟;來訪者自己公開信息。在心理咨詢開始時要告訴來訪者保密的限制，并在整個過程中確認可預見的必須打破保密的情景。

3．2 堅持知情同意原則

在提供心理治療之前，治療師有責任向來訪者說明心理治療的利弊得失與風險，包括治療所需的時間和費用，可能的治療方式與類別，以及治療效果和副作用。因為心理治療不一定適合每一個人，心理治療的過程也并非一帆風順，治療師有責任向來訪者作充分的解說。治療師不應向來訪者作不實的承諾，也不可夸大治療的效果或隱瞞治療可能帶來的消極影響。治療師應該給來訪者充分提出問題的機會，并且給予適當的回答與解說。

3．3 避免雙重關系

治療師應避免與來訪者形成雙重或多重關系。例如，去咨詢自己的同事，治療師與個案當事人合伙做生意，或者治療師去治療自己的下屬或學生等。專業的治療師應和來訪者維持單純的治療關系，且單純的治療關系有助于心理治療的實施，因為治療師一旦與來訪者形成雙重或多重關系，勢必會干擾心理治療的進行，使治療效果大打折扣。如果治療師與來訪者形成雙重關系是不可避免的，治療師有責任告知來訪者可能的利弊得失。來訪者如果接受心理治療的話，可能面臨的問題，如治療效果差、兩人相處可能出現尷尬以及其他負面影響等。

［1］ Rubin SS，Droro．Professional Ethics of Psychologists and Physicians:Morality Confidentiality and Sexuality in Israel［J］．Ethic Behav，1996，(6):213－238．

［2］ 石大璞．心理咨詢與干預中的道德沖突與倫理原則——寫在慶祝中國醫學倫理學研究30周之際［J］．中國醫學倫理學，2012，25(1):7－9．

［3］ 張愛蓮，錢銘怡，姚萍．心理咨詢與治療倫理調查及與美國相關調查的比較［J］．中國心理衛生雜志，2007，21(1):55－61．

［4］ ACA Governing Council 2005 ACA Code of Ethics［EB/OL］．http://www counseling org/Resources/Code Ethics/TP/Home/CT2 aspxb ACA_2005_Ethical_Code pdf．

［5］ 張愛蓮，錢銘怡，姚萍．從事心理咨詢與治療的教師與醫生的專業倫理意識比較［J］．中國心理衛生雜志，2008，22(5):362－367．

［6］ Pedersen PBI The Cultural Context of the American Counseling Association Code of Ethics［J］．JCounsel Dev，1997，(76):23 －281．