“守經達權”思路下護理倫理的告知義務問題探析

周 丹

(四川大學華西第二醫院婦產科重癥監護室，四川 成都 610041，zdhs2009@yahoo.cn)

1 告知義務的道德要求以及其中的倫理難題

在護理倫理領域，告知義務的道德要求表現為尊重病人的知情權。我國法律對此也有相關規定，如《中華人民共和國執業醫師法》第二十六條規定:醫師應當如實向患者或家屬介紹病情;《醫療事故處理條例》第十一條規定:在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。因此，知情權應受到法律和道德的維護。護理人員應當尊重病人的知情權，進而向病人履行告知義務，告知其真實病情。

然而，對于一些心理承受能力差的患者而言，知道自己的真實病情會導致心理負擔加重，生活質量下降，甚至出現病情惡化的后果。此時，護理人員在履行告知義務時不得不面對一個倫理難題——是否應當告知患者其真實病情?如果答案為“是”，那么上述負面結果必然難以避免;如果答案為“否”，那么告知義務便會滑向名存實亡的險境。對此，需要立足于紛繁復雜的實踐環境，尋求一種更富張力的倫理觀念，而中國傳統觀念“守經達權”則提供了一條有益的思路。

2 “守經達權”及其在履行告知義務過程中的應用

護理人員對病人的告知義務根源于護理倫理。就倫理的本質與功效，西方倫理學界已形成了一種共識性的認識，即倫理是在一定的價值觀念下通過道德影響力制約和引導人類行為。如英國倫理學家羅斯(David Ross)就指出，說一種正當的行為是最正當的行為是沒有意義的，但說一種正當的行為是最合適的，或適合于整體境況的，卻很行得通。［1］英國哲學家羅素(Bertrand Russell)也認為“當行為者經過適當的、公正的思考之后，或者是對發自沖動的最善的行為稍加思考后判斷一個行為是正當的時候，這個行為就是道德的”。［2］美國倫理學家麥金太爾(Alasdair MacIntyre)則指出，道德不具備公度性。［3］此類觀點指向一個共同的認識:護理倫理判斷只能依場合而定，如果要對預先設定的評判標準原封不動地照搬，很可能會在實踐中碰壁。由此，倫理展現出基于一定價值觀念的彈性和嬗變性。筆者認為，上述認識能夠在“守經達權”這一中國傳統倫理觀念里得到極佳的歸結?！敖洝敝傅氖钦?、原則，而“權”指的是權變?！笆亟洝币髨允丶榷ǖ膬r值觀念，“達權”則提倡根據實際情況進行變通。價值觀是剛性的道義原則，隨機應變是彈性的行事方針，二者形成一個有機整體，相互依存，不可分割，體現了倫理在原則性和變通性兩方面的實質要求。

作為護理倫理研究，對告知義務的探析依然能夠被納入“守經達權”的思路之下。就現代護理倫理學而言，公認的“經”——倫理原則有:①尊重原則;②有利原則;③無傷原則;④公正原則。其中，對病人知情權的尊重歸屬于尊重原則。在尊重原則之下，護理人員不得無視病人了解自身病情的權利，而應當及時告知其病情的最新情況及應對方式;另一方面，對病人康復的促進則歸屬于有利原則，在有利原則之下，護理人員應當將挽救病人的生命、恢復病人的健康、為患者提供優質護理服務作為自己的神圣使命。如果“尊重病人知情權”與“幫助病人康復”兩個價值取向之間無直接關聯時，護理人員必須履行告知義務;但如果向病人告知實情會影響其身體康復時，護理人員則需要仔細考量利害得失。

根據程序倫理，在行為方案不相沖突的情況下，應該遵循所有道德原則;在行為方案相互沖突不能兩全的情況下，則不遵循相互沖突的道德原則，而遵循更高的道德原則。那么確切說來，如果患者病情并不嚴重且性格豁達樂觀，足以承受得知真實病情之后的負面心理影響，護理人員就應當將尊重原則置于有利原則之上，向病人告知其實際病況，從而守住“尊重病人知情權”之“經”;如果病人病情嚴重且心理素質較差，不足以承受得知真實病情之后的負面影響，護理人員則應當將有利原則置于尊重原則之上，向病人隱匿其部分甚至全部實際病況，從而守住“幫助病人康復”之“經”。這也可使護理人員根據實際的價值需要，靈活地決定是否告訴病人實情以及告訴到什么程度，從而成就了其當達之“權”。

就告知義務的問題，如果說在“守經”方面，尊重原則與有利原則已經成為大部分護理人員的共識，那么在“達權”方面，某些護理人員還存在著認識誤區。正如有的學者指出，護理倫理應當基于生命觀念，必須針對年齡、性別、病情各不相同的患者采取不同的心理護理，從而有效排解患者的煩躁、緊張、悲觀、憂郁等消極情緒。［4］以癌癥患者為例，事實上，大部分癌癥病人都不能接受自己患病的事實。林斐、邱彩花［5］調查研究發現，絕大多數患者對病人這一角色的轉換都要經歷一個復雜的心理過程，尤其是癌癥患者的心理變化。因此，應根據患者對疾病的認識程度、性格特征、心理承受能力、文化程度和患者家屬的意愿靈活應對，既不能忽視患者的知情權，也不能盲目地強調知情權。疾病因素里對于病情相對穩定，惡性程度低的，維持生命時間長的患者，多提倡告知，使患者坦然面對現實，積極配合治療;對于惡性程度高及存活率低的患者，如果如實告知患者，會加重其心理負擔，加重病情，多不主張告知。

3 結論

“守經達權”以一種充滿張力的姿態，提供了一條有益的探析思路，使告知義務的履行過程適應于實踐語境中復雜多變的價值訴求。在這一思路下，護理人員需要從“守經”和“達權”這兩個方面結合考慮如何履行告知義務，要根據程序倫理，依托于實際的價值需要決定自己的行為指導。如果對病人知情權的尊重無礙于病人恢復健康，護理人員應同時遵守尊重原則與有利原則;反之，則應在二者之間選擇自己的立場，明確自己的價值取向，以此確立自己的應守之“經”。同時，這種不拘泥于教條、通達權變的精神也賦予護理人員機動的應對策略，使之根據病人的病情嚴重程度、心理接受能力等實際情況決定是否向其告知實情以及告知的程度，進而達成當達之“權”。在這樣的視域下，“經”與“權”不是彼此分離，各行其道;而是緊密結合，相輔相成。由此，護理人員能夠以一種既堅守道義，又不失靈活的方式向病人履行告知義務，滿足護理倫理“以人為本”的實質要求。

［1］［英］羅斯.正當與善［M］.林南，譯.上海:上海譯文出版社，2008:91.

［2］［英］羅素.倫理學和政治學中的人類社會［M］.肖巍，譯.北京:中國社會科學出版社，1992:256.

［3］［美］麥金太爾.追尋美德:道德理論研究［M］.宋繼杰，譯.南京:譯林出版社，2003:81.

［4］陳紅.敬畏:護理倫理的核心要素之一［J］.中國醫學倫理學，2011，24(3):373.

［5］林斐，邱彩花.惡性腫瘤患者知情權的調查分析［J］.實用護理雜志，2003，19(6):67.