醫學倫理精神與醫療保障制度——基于中美的比較研究

李 陽，杜 萍，楊 威，常運立，楊 放

(第二軍醫大學人文社科部，上海 200433，celiabaiy@126.com)

醫藥衛生體制改革是一個系統工程，既需要政策法規的規范與導向，更需要醫學倫理精神的辯護與推進。21世紀之初，中美兩國的新醫改幾乎同時進行，而兩國醫學倫理精神的差異導致了不同的醫改歷程，為今天審視我國的醫療保障制度改革提供了獨特的視角。

1 中美醫學倫理精神的淵源

1.1 中國傳統醫學倫理精神

《黃帝內經》有云:“非其人勿教，非其真勿授”，習醫之人非“仁”不可，醫術被尊稱為“仁術”。隨著儒家學說成為傳統文化中的主流思想，中醫的倫理精神也逐漸與之相融為一，要求習醫之人必須擁有“愛人”、“恒德”的道德修養。學醫之人以天下為己任，上以君親忠孝為責，下以普生慈悲為任。這種對于圣賢之助的愿望也演變為對國家之助(君主之助)，即社會福利的期待與青睞。除了這種緊密的醫患關系，在醫療實踐中，傳統中醫也強調天人合一、行神相即和知行合一的觀念，將神與形相合，身與心相即，知與行統一。在整個從醫的過程中，從醫者的道德自覺發揮了相當重要的作用。良好的道德甚至成為與病魔抗爭的強大武器。［1］這樣的醫學是不計名利的醫學，是與天地自然求和諧的醫學，是道德自省貫穿始終的醫學。

1.2 美國醫學倫理精神溯源

美國文化崇尚個人奮斗、尊重個人權利。在美國人看來，個人的力量是美好未來無窮的源泉。［2］與中國人對家、國的依賴不同，美國人堅信，每個人都可以通過自身的努力戰勝貧困。美國人堅信自助者天助。在社會關系、國家治理中，人們相信法律才是最嚴謹、嚴明、公正的。這一點也體現在醫學職業的發展中。醫師遵從法律化的道德規則(以《希波克拉底誓詞》為代表)，要求醫師應“以純潔與神圣之精神，盡自己的能力與判斷力為病人謀利益，并且要時刻檢束自己的行為，不給病人造成傷害”。

1.3 中美醫學倫理精神比較分析

中國自古崇尚“大同”。在醫學實踐中，濟世為民的追求和官方自上而下的力量發揮了重要作用。歷朝政府或各級機構皆有醫療保障之說，或派遣醫療特使前往病區巡診，或定期或在災難之時向民眾派送藥品，或特設醫療機構為民眾看病。雖然在封建社會，這些自上而下的舉措從根本上講是政治需要，是政府穩定民心之策略，但另一方面，經久的醫療保障措施已在歷史長河中形成一種傳統。［3］

而在美國社會的傳統倫理精神中，個人的自由權利是神圣不可侵犯的。他們信奉社會達爾文主義，相信優勝劣汰的自然法則同樣適用于社會生活，而社會生活本身就是優勝劣汰的過程，人們只有通過自身的努力奮斗才能擺脫貧困，獲得財富和自由。從總體上說，人們更注重個人責任，也更加信任個人在市場競爭中所作出的選擇，因此而更加青睞商業醫療保險。

2 近現代中美醫療保障制度創建及其倫理訴求

2.1 中國近現代思潮變遷與醫療服務保障的創始

社會主義制度在中國的建立，開辟了中華民族的復興之路。新中國成立以來，為了保障人民切身利益的有效實現，國家亦偏向“計劃式”的進行全面或局部的醫療制度改革，但其落實到實際生活中時，卻因為物質條件的限制而無法使廣大人民群眾享受到充分的醫療保障。改革開放后，我國由計劃經濟轉向市場經濟，市場機制逐步被引入醫療衛生行業，醫療機構逐漸轉變為以利潤為導向的市場主體，進而出現了老百姓“看病難”、“看病貴”，醫生道德滑坡，醫患關系惡化等現象，嚴重影響老百姓的生命健康維護。

2.2 美國近代醫療保障制度的建立歷程

19世紀上半葉以來，美國頻頻發生的經濟危機給歷代美國政府敲響了警鐘，促進有識之士提出改革方案。在眾多的經濟危機解決方案中，醫療保障制度受到了歷屆美國總統的認同，但施行路途可謂一波三折。直到1965年，時任美國總統的林登·約翰遜才終于成功地為貧困人群和殘疾人士設立了公共醫療補助機制(medicaid)及為年齡在65歲以上的老年人設立了政府醫療保險制度。然而，大多數國會醫改提議仍因故擱淺。至今，美國成為了全世界唯一一個尚未推行全民醫保的發達國家，而作為美國公眾醫療保障支撐的商業醫療保障覆蓋率也是逐年下降，形勢不容樂觀。

2.3 比較分析

總結中國醫療保障體制改革不成功的根源，一方面在于“公平與效率偏重式的發展思維以及供給與效率殘缺式的發展模式”［4］在醫療制度調整上的缺陷;另一方面，醫學倫理精神的缺失也影響醫療保障體制改革的順利進行。在市場經濟的發展過程中，經濟利益的追求使人們忽略了傳統文化的傳承與創新，傳統的集體主義價值觀、公益性的醫學精神也在逐利中偏失。

美國的醫改也是問題重重。雖然由于國內外形勢影響，由政府主導的美國醫療保障制度擴展取得了一定成績，但很大程度上，并不是文化驅使，而是經濟、政治和社會壓力之下的被動選擇。［5］歷次經濟危機導致沉重的財政負債給政府以巨大壓力;醫改方案往往代表著其執政方利益訴求而難以平衡各利益集團需求;更重要的是自由主義的傳統倫理精神并不贊同由國家來主導個人利益的實現和保障。雖然全民醫保對于貧困人群、老人、小孩和殘疾人士有著明顯的優勢，但大多數美國人有能力購買而且已經擁有自身的商業醫保。多數美國人排斥有礙個人選擇權利實現的國家代替，認為這是一種政府干預甚至是意識形態的干預，而青睞于市場自動調節的社會經濟體制。

3 爭論中的“新醫改”

3.1 中國的新醫改

傳統醫改模式不成功的教訓告訴我們，在中國特色的社會主義市場經濟條件下，醫療保障體系的建立需要在福利性與商業性中尋求公平與效率的兼顧機制，才能確保改革的有效實施和順利進行。新醫改堅持“以人為本”的倫理精神，以建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生服務制度為目標，全面建設公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系以及藥品保障供應體系;在各項支撐機制上，也提出了相應的配套措施。經過三年改革，初步形成了以職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療為主體，城鄉醫療救助制度為兜底，商業健康保險及其他多種形式醫療保險為補充的中國特色醫保制度體系。［6］但是不可否認的是，政策執行偏差、衛生資源配置不合理、藥品價格虛高等現象嚴重影響了新醫改的正常進行和最終效果。

3.2 美國的“奧巴馬醫改”

進入21世紀，美國的以商業醫療保險為主、社會保險為輔的模式已滿足不了社會的需求。作為世界上唯一沒有實現全民醫保的發達國家，美國在巨大的國際國內壓力之下，不得不考慮推進醫療保障制度的再一度改革進程。美國新醫改的目標是使95%的美國民眾擁有醫療保險。他們通過提供資金、稅收抵免等為數百萬工薪家庭和小型企業主降低保險成本;通過現金支付封頂和全民免費預防保健等減少家庭衛生保健的開支。新醫改強化保險公司的社會責任，制定明確的規章制度，治理保險行業的混亂狀況，使商業保險得以規范運行和得到有效監督。改革還填補了聯邦醫療保險的某些空缺。同時，法案通過提供獎學金和貸款償還計劃等綜合措施增加農村、社區醫務工作者、公共衛生專業人員的供給，保障居民的初級醫療保健服務。由此也帶了相應的經濟效益，刺激稅收收入，通過監管杜絕醫療資源浪費、欺詐，降低醫療成本。［7］但是，以“全民醫療”為目標的美國新醫改并不如想象的那么順利。奧巴馬政府的醫療保障體制改革由于涉及眾多利益集團的既得利益遭到了巨大的阻撓，龐大資金缺口更成為了阻礙醫改進程的絆腳石。從根本上說，大多數的美國民眾對于政府主導的醫療福利并無信心。

3.3 比較分析

縱觀中國的醫療保障體系現狀，我們在科學發展觀和“以人為本”倫理精神指引下取得了可喜的成就。自從2009年醫改至今，中國在短時間內基本實現了醫保的全民覆蓋，并把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，其成效世界矚目。但是，看到成績的同時，也應該正視醫改過程中的不容忽視的問題，例如作為醫療衛生服務的最大利益相關者的患者，并沒有直接出場的機會。他們在醫改方案的制定和實施過程中一直處于“被代表”的地位。患者利益無法直接表達出來，在政策的實踐過程中就難以無偏差地實施醫療保障體制改革。［8］

同時，美國在“草根民主”與“精英民主”、個人財產與社會利益、市場作用與政府功能較量的全民醫改中，個人與家庭受到了巨大的影響，眾多企業更是因為醫改而必須承擔醫保費用帶來的巨大壓力。聯邦政府能否獲得大多數人的認同仍然是個疑問。美國尊重個人利益的文化傳統和倫理精神也存在著缺陷。他們往往因為出于個人或集團的利益而置公共的“善”于不顧，而各私利之間的競爭和分化也使其缺少外在的公平機制來進行彌補。2009年，美國申請破產的家庭中，62.1%的家庭首要財務問題來源為醫療費用過高。美國新醫改的道路仍然任重而道遠。

4 結語

醫療保障制度的建立是復雜的系統工程，都有其深刻的文化背景和社會根源。通過中美兩國醫學倫理精神與醫療保障制度之間的比較，不難發現，不同文化下的醫學倫理精神，對醫療保障制度可以產生不同的作用。我國以整體性和公益性為核心的醫學倫理精神為醫療保障體系的建立提供了良好的倫理支撐;而美國以尊重個人利益為中心的醫學倫理精神無形中則影響了其醫療保障制度的發展。從醫學倫理精神的角度剖析醫改問題，是為了加快我國醫改進程、強化政府醫療衛生職責、引導醫療體系的公益性建設、促進農村及其他弱勢群體的醫療保障。我國自實施新醫改以來，取得了顯著的成績，明確了改革思路，積累了有益經驗，初步建立了全民基本醫保制度框架。但是，在實踐中還存在一些亟待解決的問題，還需不斷深化醫療體制改革，繼續探索和完善我國的醫療保障制度。

［1］徐宗良.略論生命倫理學的中西方文化背景［J］.醫學與社會，2003，16(1):24 －26.

［2］張鑫，陳士福，陳寧寧.美國醫療保障制度與自由主義的人文觀［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2010，31(11):59 －60.

［3］張子龍，周云.傳統中醫與醫療保障［J］.醫學與社會，2007，20(9):6 －7.

［4］趙云，潘小炎.基本價值的偏失與供需體制的失衡——舊醫改的教訓與新醫改的啟示［J］.中國衛生事業管理，2010，(6):392 －393.

［5］王一方.醫改的邏輯與利益集團的陽光博弈——兼談美國醫療保障制度演進中的博弈規則［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2007，28(10):14－16.

［6］孫鐵翔，呂諾.國務院醫改辦總結報告稱——三年醫改各項任務如期全面完成［N］.健康報，2012－06－26(01).

［7］章志萍，熊長論.淺析奧巴馬政府的醫療保障體制改革［J］.解放軍外國語學院學報，2010，33(3):121－125.

［8］曹明倩，周業勤.論患者協會的作用及其設置［J］.衛生軟科學，2008，22(6):473 －475.