心血管疾病中監測抗血小板藥物指標的研究進展

劉軍鋒 賈克剛 劉運德

(天津泰達國際心血管病醫院天津醫科大學心血管病臨床學院檢驗科，天津 300457)

心血管疾病中監測抗血小板藥物指標的研究進展

劉軍鋒 賈克剛 劉運德1

(天津泰達國際心血管病醫院天津醫科大學心血管病臨床學院檢驗科，天津 300457)

sCD40L;基質金屬蛋白酶-9(MMP-9);P選擇素;血栓素A2/B2(TXA2/B2);C反應蛋白(CRP);阿司匹林;氯吡格雷;普拉格雷

阿司匹林是至今發現的活性最強的內源性血小板抑制劑之一，能抑制二磷酸腺苷(ADP)膠原等誘導的血小板聚集和釋放。心血管疾病多使用阿司匹林等抗血小板藥物進行抗栓治療，其傳統監測指標主要依賴測定血小板聚集性的高低來進行藥物劑量的調整。由于近年來治療手段的不斷提高，氯吡格雷、普拉格雷、西洛他唑等不同作用機制抗血小板藥不斷問世，監測或影響抗血小板藥物的新指標開始報道，綜述如下。

1 sCD40L

CD40L可以誘導血管內皮細胞黏附分子的表達及趨化因子的分泌，在血管壁炎性反應的始動中起著關鍵性的作用。CD40L在血漿中的游離形式稱為sCD40L，幾乎全部來源于活化的血小板，因此sCD40L可以正反饋促進血小板的聚集、激活。Tousoulis等〔1〕測定了201例穩定型冠脈綜合征、106例心肌梗死患者和286名正常人血清sCD40L和IL-6，發現心肌梗死患者血清sCD40L和IL-6比其他兩組高，而穩定型冠脈綜合征患者血清sCD40L和IL-6比正常人高。Welt等〔2〕的一項研究發現，PCI術后，單獨用阿司匹林或是肝素治療，sCD40L在術后30 min會有微小但可以測量到的升高，而應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑abciximab則可以顯著降低sCD40L的水平。Obradovic等〔3〕對52例PCI手術者的研究，按照血小板對ADP的反應性分為高聚集組和低聚集組，發現高聚集組術后sCD40L及P選擇素較低聚集組升高幅度大，而這種高聚集性往往導致即使通常的抗凝治療也可能發生血栓。文章指出高聚集組與低聚集組的CD40L散落到血液中的模式不同，sCD40L又激活組織因子、黏附因子、促炎細胞因子及金屬蛋白酶的表達，這些都會促進狹窄及血栓的發生。他們也發現術前的抗凝治療可能有多重作用，術前充分進行抗凝治療的低聚集組，術后只有2例患者sCD40L及P選擇素升高。Yip等〔4〕研究顯示氯吡格雷對不穩定心絞痛患者外周血sCD40L水平影響的研究發現，服用藥物300 mg 24 h后，sCD40L水平顯著降低。Azar等〔5〕做的氯吡格雷對穩定性冠狀動脈疾病患者sCD40L影響的研究，采用了雙盲的方法，結果發現使用氯吡格雷組比單純應用阿司匹林組sCD40L降低更明顯。Riondino等〔6〕認為sCD40L與P選擇素有顯著的相關。外源性的激活劑使血小板激活后，阿司匹林體外治療使sCD40L顯著下降;在體內阿司匹林治療后，sCD40L與P選擇素均明顯下降并存在直接的相關性。

2 基質金屬蛋白酶(MMP)

MMP-9可由中性粒細胞、單核細胞、血管內皮細胞、平滑肌細胞等多種細胞分泌。Ⅳ型膠原是粥樣斑塊基底膜和纖維帽的重要組成部分，MMP-9可以高效降解IV型膠原，在血管重生、炎癥反應以及動脈粥樣病變形成過程中起關鍵作用。在生理條件下MMP-9的活性受到嚴格調控，以酶原形式從細胞內分泌到細胞外后經一系列酶解過程被激活，但在血管或組織重構過程中活性明顯上調。動脈粥樣硬化斑塊破裂的主要因素是MMP，其中MMP-9起主要作用〔7〕。Hua等〔8〕研究發現，阿司匹林通過上調巨噬細胞中過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)和MMP組織抑制因子(TIMP)基因的表達，可以降低MMP-2和MMP-9的表達。100、50、25 μg/ml的阿司匹林分別可以抑制MMP-9 mRNA表達的28.3%、53.9% 和24.4%，同時ox-LDL激活的巨噬細胞起源的MMP-9水平分別降低21.6%、24.5%、19.3% 。國內報道〔9〕阿司匹林、阿托伐他汀、普羅布考聯合應用對冠心病人血清中的ox-LDL、MMP-9有明顯的抑制作用，MMP-9較治療前下降了42.4%。Lu等〔10〕研究表明阿司匹林能抑制MMP-9 mRNA表達，并引起MMP-9從動脈硬化細胞培養中的活性降低;同時，阿司匹林可誘導能降低動脈粥樣硬化進程的兩個分子-B組Ⅰ類清道夫受體(SR-BⅠ)和ATP結合盒轉運體A1(ABCA1)在mRNA和蛋白水平的表達。

3 P選擇素(CD62P)

P選擇素貯存于靜息的血小板顆粒、內皮細胞的棒管狀小體內。靜息的血小板和內皮細胞很少表達P選擇素，在凝血酶、組胺、腫瘤壞死因子、氧自由基、補體C5a、高血糖等刺激下，兩種細胞活化，使貯存的P選擇素轉位到細胞表面并快速表達。P選擇素參與介導活化的內皮細胞或血小板與中性粒細胞的黏附，在早期炎癥、血栓形成等過程中起重要介導或參與作用，并與心血管疾病的發生、發展密切相關 。Bouganim等〔11〕的研究是針對一些瓣膜置換后凝血酶原時間國際標準化比值(INR)正常或接近正常但又發生血栓的人群的回顧性研究。研究發現這些人群的血小板似乎具有高聚集性，P選擇素和sCD40L的水平也較高，但是結果都不具有統計學意義，他們把其歸因于樣本量過小以及病例選擇的偏差，如只能挑選發生血栓后并且經治療存活下來的人，且發病后數月到數年時間不等。Rao等〔12〕在26例下肢動脈疾病患者中給予抗血小板藥物治療2 w，結果表明阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑以及三種藥的所有組合與對照組比較均明顯降低血漿中P選擇素水平。Serebruany等〔13〕同時應用普拉格雷和阿司匹林治療7例冠脈支架術后繼發急性冠脈綜合征的患者，結果顯示在用藥后第24小時和第30天P選擇素和CD40L水平均明顯低于對照組。Braun等〔14〕將110例服用阿司匹林治療的冠心病人隨機分兩組加藥治療，普拉格雷組(負荷量60 mg，第1天;維持量10 mg，第2～29天);對照組(氯吡格雷組。負荷量600 mg，第1天;維持量75 mg，第2～29天)，結果發現普拉格雷組全血P選擇素水平和血小板單核細胞聚集體形式P選擇素水平在接受治療期間第2小時、第24小時、第14天、第29天均明顯低于氯吡格雷組。

4 血栓素A2(TXA2)/B2

TXA2是目前已發現的最強的縮血管物質與最強的血小板聚集劑之一，它與前列環素(PGI2)的作用相反，它們兩者之間的活性保持平衡是機體一個重要的生理作用，它可以控制正常的止血機制，防止血栓形成。Santilli等〔15〕的研究發現TXA2的水平與sCD40L有相關性，阿司匹林可以降低兩者的水平，但是不同濃度的阿司匹林之間的作用差異無統計學意義。Gao等〔16〕將121例心血管代謝綜合征患者分為三組，分別接受100 mg/d的阿司匹林治療、300 m/d的阿司匹林治療、安慰劑治療，療程為2 w。結果發現治療2 w后，接受100 mg/d的阿司匹林治療組TXB2水平有下降，但無統計意義;接受300 mg/d的阿司匹林治療組TXB2水平顯著下降。作者認為應用阿司匹林300 mg/d比100 mg/d治療代謝綜合征更能降低患心血管事件的風險。Hedegaard等〔17〕認為冠心病患者每天75 mg阿司匹林的治療量可抑制大于99%的血清TXB2水平。

5 C反應蛋白(CRP)

CRP是肝臟合成的炎癥急性期反應蛋白，其血清或血漿濃度的增高是由炎性因子如白介素-6(IL-6)釋放所致。CRP是動脈粥樣硬化發生、發展，不穩定性斑塊形成以及血管內皮功能損傷的重要促進因素。Grad等〔18〕旨在用CRP轉基因(CRPtg)的小鼠研究阿司匹林的抗血栓作用。阿司匹林用量為30 mg·kg-1·d-1天的CRPtg小鼠在射線損傷頸動脈的前提下，可減緩血栓的形成。作者認為，野生型小鼠和CRPtg小鼠在血管損傷調控的差別關鍵在于前列腺素類物質代謝途徑表達的不同，CRP調節前列腺素類物質的代謝有利于血管的閉塞。CRP水平升高可通過選擇性抑制環氧合酶-2(COX-2)，從而加大患心血管疾病的風險，這種通過CRP介導的風險可被阿司匹林所抑制。Dosh等〔19〕用高敏CRP(hs-CRP)評價經皮冠脈介入治療患者1年期心臟的不良事件以及應用抗血小板治療對這些事件的影響。研究表明，hs-CRP水平在第二個三分位數最高的患者有較多的事件發生，用氯吡格雷抗血小板治療能降低hs-CRP水平在第二個三分位數最高的患者1年期終點事件的發生率。國內研究顯示〔20〕，動脈粥樣硬化的家兔加用阿司匹林25 mg/d喂養，持續12 w后，hs-CRP水平與動脈硬化組比較顯著下降。作者認為，阿司匹林可通過抑制核轉錄因子-κB(NF-κB)-DNA結合活性、降低hs-CRP水平、減弱COX-2蛋白表達而發揮抗動脈粥樣硬化的作用。

近年來，隨著心血管疾病抗血小板治療手段的不斷提高，針對不同作用機制的抗血小板藥物的監測指標成為研究關注的熱點。sCD40L、MMMP-9、P-選擇素、TXA2/B2、CRP 等指標對監測一定的抗血小板藥物起到了控制療效、調整劑量的作用，但這些指標的作用機制和應用范圍需進一步拓展，指標與藥物間的比例關系仍需進一步研究。

1 Tousoulis D，Antoniades C，Nikolopoulou A，et al.Interaction between cytokines and sCD40L in patients with stable and unstable coronary syndromes〔J〕.Eur J Clin Invest，2007;37(8)：623-8.

2 Welt FG，Rogers SD，Zhang X，et al.GPⅡb/Ⅲa inhibition with eptifibatide lowers levels of soluble CD40L and RANTES after percutaneous coronary intervention〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2004;61(2)：185-9.

3 Obradovic SD，Antovic JP，Antonijevic NM，et al.Elevations in soluble CD40 ligand in patients with high platelet aggregability undergoing percutaneous coronary intervention〔J〕.Blood Coagul Fibrinolysis，2009;20(4)：283-9.

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11 Bouganim T，Shapira Y，Sagie A，et al.Platelet reactivity in patients with a history of obstructive prosthetic valve thrombosis〔J〕.Am J Cardiol，2009;103(12)：1760-3.

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R540.4

A

1005-9202(2012)22-5100-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.132

1 天津醫科大學醫學檢驗學院

劉運德(1959-)，男，教授，碩士生導師，主要從事臨床檢驗診斷學及臨床微生物學研究。

劉軍鋒(1970-)，男，副主任技師，主要從事醫學檢驗及相關研究。

〔2011-12-06收稿 2012-06-11修回〕

(編輯 趙慧玲/張 慧)