胃癌多排探測器CT術前TNM分期應用研究進展

申國強 孫戈新 劉建華 (吉林大學白求恩第二醫院放射線科，吉林 長春 130041)

胃癌多排探測器CT術前TNM分期應用研究進展

申國強 孫戈新 劉建華 (吉林大學白求恩第二醫院放射線科，吉林 長春 130041)

X線計算機;體層攝影術;胃腫瘤;T分期

胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤，在世界范圍其發病率和死亡率較均較高。外科完整切除瘤體及其受累組織，是當今徹底治愈胃癌的主要方法之一。如果術前能獲得較為準確的臨床分期，合理限定手術切除范圍，那么將會極大地降低術后并發癥的發生，降低術后死亡率，從而改善患者預后，延長患者生存期〔1～3〕。隨著CT研發的不斷深入，工作站圖像后處理技術的不斷發展，多排探測器CT(MDCT)已成為胃癌術前分期的主要技術手段之一。與超聲胃鏡相比，MDCT有著更大的掃描覆蓋范圍及更高的密度分辨力，加之圖像工作站強大的后處理功能，使得MDCT在胃癌術前分期中獲得了獨特的優勢與地位〔2〕。

1 胃癌TNM分期現狀及分期標準

半個世紀以來，世界范圍內曾陸續提出多種胃癌分期的方法。由于各個分期系統都存在不同的內在缺陷，而無一得到學術界的公認。對于胃癌分期問題，目前世界上存在3個比較有影響的權威機構，即國際抗癌聯盟(UICC)、美國癌癥聯合會(AJCC)和日本癌癥聯合會(JRSGC)，它們均已提出各自的胃癌分期方法。目前公認的胃癌分期方法有兩種，一種是由美國癌癥聯合會和國際抗癌聯盟于2002年共同制定的TNM分期;而另一種則是由日本胃癌學會(JGCA，日本胃癌研究會與1997年更名為日本胃癌學會)頒布的《胃癌處理規約》(General Rules for Gastric Cancer Study，GRGCS)，第 13 版于 1998 年公布，沿用10年。2010年，AJCC公布第7版TNM 分期方法〔3〕，不久JGCA第3版《胃癌治療指南》和第14版《胃癌處理規約》相繼問世〔4〕，首次實現了胃癌淋巴結轉移分期的基本統一。至此，歷經半個世紀，兩種廣為應用的胃癌分期方法一直存在的分歧淋巴結轉移程度的N分期，終于以淋巴結轉移個數作為分期依據，形成了國際統一的標準，這使得胃癌分期有了相對被全世界接受的公認標準，同時也使得胃癌分期更科學、更簡便、更易掌握。

當今國際較為公認的胃癌TNM分期標準為：T原發腫瘤;Tx原發腫瘤無法評估;T0無原發腫瘤的證據;Tis原位癌，上皮內腫瘤，未侵及固有層;T1腫瘤侵犯固有層，黏膜肌層或黏膜下層;T1a腫瘤侵犯固有層或黏膜肌層;T1b腫瘤侵犯黏膜下層;T2腫瘤浸潤至固有肌層;T3腫瘤穿透漿膜下結締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結構層;T4腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)或鄰近結構;T4a腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜);T4b腫瘤侵犯鄰近結構。N局部區域淋巴結;Nx區域淋巴結無法評估;N0無局部區域淋巴結轉移;N1有1～2個區域淋巴結轉移;N2有3～6個區域淋巴結轉移;N3有7個或7個以上區域淋巴結轉移;N3a有7～15個區域淋巴結轉移;N3b有16個或16個以上區域淋巴結轉移。M：遠處轉移;Mx遠處轉移無法評估;M0無遠處轉移;M1有遠處轉移。

2 胃部MDCT掃描前處置

2.1 充盈胃腔對比劑的選擇

對于胃部的掃描，良好的掃描前準備是獲得高質量圖像的重要前提。進行胃部CT掃描，首先要求病人空腹5～6 h以上。充盈胃腔是掃描前準備的關鍵環節。充盈胃腔的對比劑可分多種。高密度對比劑常用2%～3%泛影葡胺溶液，這類對比劑性質穩定，不易被胃腸道吸收，但缺點為胃壁顯示效果不理想，邊緣效應增強，不利于胃壁黏膜微小病變的顯示。等密度對比劑常用清水，這類對比劑價格低廉，極易獲取，在胃部CT掃描廣為應用。掃描前30 min口服清水500～800 ml，上機前10～15 min再口服300～400 ml清水。此法不但能夠完全充盈胃腔，而且毫不影響病變胃壁的觀察〔5〕。但是該種對比劑不利于胃部仿真內鏡的應用。低密度對比劑主要指脂類及氣體，脂類對比劑 CT值約 －10～－180 Hu，均質、穩定，胃壁顯示效果滿意，但是成本較高，且部分病人服可發生惡心、腹瀉等癥狀，胰腺炎、糖尿病、高脂血癥及膽囊炎患者禁忌。氣體對比劑為產氣粉末，在胃中生成CO2，胃腔充盈效果良好。國內張曉鵬主張3～6 g產氣粉5 ml水一次性送服，上機掃描前叮囑病人不要打嗝，防止氣體逸出。該對比劑主要副作用為腹脹、腹痛。超低密度脂肪對比劑，CT值－240 Hu，最大優點胃一次胃腸道準備，一次螺旋掃描，獲得的圖像質量明顯優于氣體對比劑，且病人的耐受性高于脂類對比劑。該對比劑非常有利于掃描圖像的后處理工作。

2.2 胃部CT掃描的低張處理

低張處理是胃部CT檢查的另一關鍵環節。病人上機掃描前10 min靜脈注射10 mg 654-2，減低胃部張力，減少由于胃壁蠕動而造成胃壁增厚的假象。注射前應仔細詢問病人有無青光眼、心律不齊、前列腺增生等疾病，防止654-2副作用的發生。當患者有青光眼或前列腺增生時，可以于掃描前30 min口服鹽酸曲他為林片80 mg，或靜脈注射胰高血糖素。

3 胃部CT掃描體位的選擇

胃部CT普遍采用仰臥單體位掃描。但也有研究〔6，7〕主張對胃部進行雙體位掃描。Lee等〔7〕采用掃描時病人取左后斜及右臥位。取左后斜位時病人先左側臥位，將胃內容物傾倒至胃底;而后病人背部放置小墊后傾30°，病人迅速后傾至左后斜位，開始做增強掃描。增強掃描70 s，當清晰的胃底圖像成像后，囑病人置右臥位，按掃描計行延遲期掃描。雙體位掃描通過不同體位對比觀察病變胃壁與毗鄰器官的間隙關系，此法降低了病灶周圍器官受侵的假陽性率，鄰近受侵器官的檢出正確率為90.38%，單體位組為62.5%。同時，該法也有利于對增大淋巴結的檢出，雙體位組檢出率稍高于單體位組，但兩者間不具有統計學差異。

4 胃部MDCT的掃描范圍

對于胃癌的CT掃描范圍，較其他單一器官的CT掃描有著較為特殊的要求。Lee等〔7〕報道提出胃部各期相的掃描范圍都應在一次屏氣的條件下，上至膈頂，下達肛門水平。這種方法更好地檢出腹膜、網膜及淋巴結的轉移灶。國內張曉鵬等也持有相似觀點，但張曉鵬更主張僅在靜脈期掃描時使用大的掃描野，這樣做不但不影響病灶的尋找與觀察，而且還可以大大降低病人接受的輻射劑量。

5 胃部MDCT圖像后處理技術

胃部MDCT掃描圖像后處理主要應用多平面重建(MPR)、三維重建圖像(VR、VE)、仿真內窺鏡(CTVG)、表面遮蓋顯示(SSD)、最大密度投影(MIP)、表面透明法(RaySum)等圖像后處理技術。Kim等〔8〕通過研究認為單純2D軸位CT圖像對早期胃癌的顯示率為69%，若結合MPR技術則早期胃癌的顯示率為80%，若再使用CTVG技術則早期胃癌的顯示率高達96%。CTVG技術同胃鏡相比具有更大視野，能從各個角度觀察胃壁，其對早期胃癌的顯示和發現具有較高價值。CTVG對早期胃癌顯示的敏感性及特異性分別為78.7%～84.0%及83.8% ～91.2%。Chen等〔9〕認為CTVG技術與胃鏡在鑒別胃部良惡性潰瘍方面價值相同。Lee等〔7〕認為SSD技術與VR技術的結合應用，與軸位2D圖像相比，在顯示早期胃癌黏膜皺襞的變化方面有著更高的應用價值。同時，兩者的結合應用能夠顯示癌灶的全貌，對于外科醫師制定更合理的手術計劃提供了更大的便利與幫助。

6 正常胃壁的CT表現

正常胃壁各層次的顯示與胃部張力、胃腔充盈程度及CT掃描設備的性能相關〔10〕。胃腔充盈良好的胃壁通常不超過5 mm。MDCT胃部增強掃描胃壁常顯示為兩至三層結構。顯示兩層結構時，內層密度稍高，呈明顯線樣強化，為黏膜層及黏膜下層;外層密度稍低，呈輕度強化，為肌層及漿膜層。顯示三層結構時，內層為明顯線樣強化的黏膜層，中層為稍低密度的黏膜下層，外側為呈輕度強化的肌層與漿膜層。兩層結構最為常見，顯示率約為60%〔11〕。少數情況下胃壁僅顯示單層結構，并呈輕度延遲強化。

7 MDCT對胃癌T分期的評估

7.1 早期胃癌的T分期研究

Lee等〔7〕通過148例早期胃癌(early gastric cancer，EGC)患者MDCT掃描圖像研究認為T1a期胃癌可無任何異常發現，或僅僅表現為線樣強化的黏膜影，而無黏膜增厚的表現，若結合3D圖像可以提高部分T1a期胃癌的發現率;對于T1b期胃癌表現為增厚的黏膜影呈明顯強化，并見胃壁外層的強化程度減弱;T2期胃癌表現胃壁外層結構破壞，但漿膜緣仍然較為光滑。那些有黏膜增厚且伴明顯強化的胃癌，對黏膜下侵犯的比值比是那些CT圖像上無明顯異常顯示或輕度黏膜線樣強化胃癌的14.5倍，換言之，若已經確診的胃癌，在2D軸位圖像及3DCT圖像上未顯示，那么常提示胃癌處于T1a期。但Kim等〔8〕的研究認為，由于EGC位于黏膜層或黏膜下層中，98%的T1期胃癌病灶在MDCT掃描圖像上是不能夠顯示的。Park等〔12〕的對照研究也得出相似的結論，他認為EGC在2D圖像及MPR圖像上的顯示率均較低，不同觀察者間對EGC的發現率不具有統計學差異;但如果使用氣體對比劑充盈胃腔后，使用2D圖像及多種3D后處理圖像后，EGC的發現率則大為提高，特別是CTVG對EGC的發現率可高達 96%〔2，8，13〕。

在水利工程建設前，一定要進行嚴謹的造價預算，在保障工程建設質量與安全的前提下進行預算評估，盡可能地減少與實際建設費用的差值。因為如果不能保證工程建設的質量與安全，那么在水利工程建設工程中將會埋下許多的安全隱患，從而導致更大的損失。而預估造價比實際費用值少時，需要再次申請撥款，將會導致工程無法按計劃進行，工程延期。所以，在工程進行造價評估時，一定要以嚴謹的態度，按照相關規定，對工程的實際情況進行評估，此過程，還應該有相應的監督管理人員進行監督，保證整個評估工程的嚴謹與準確，使水利工程建設能夠在保障質量和安全的前提下如期進行。

7.2 進展期胃癌的T分期研究

T4a期胃癌侵及漿膜層，漿膜邊緣毛糙，并可見到結節、顆粒或條索狀突起，漿膜緣周圍脂肪間隙密度不均勻增高，內見模糊網狀陰影，受侵脂肪間隙超過瘤體直徑1/3，T4b期胃癌病灶鄰近器官受累。由于進展期胃癌病人大多比較消瘦，加之癌灶周圍脂肪間隙多有炎性反應，這都使得判斷漿膜受侵存在較大困難。所以，當漿膜面有強化、漿膜面結節狀外突或漿膜周圍脂肪渾濁超過瘤體直徑1/3才是漿膜受侵的征象，此判斷標準的準確率為75%。T3期與T4a期鑒別較困難。高敏等〔14〕的研究指出CT顯示三層結構胃壁時，T分期的準確率為87.50%，顯示二層結構胃壁時的T分期的準確率為73.68%，顯示單層結構是T分期的準確率為78.57%。

8 MDCT對胃癌N分期的評估

通常都以淋巴結的長徑≥10 mm 作為轉移性淋巴結的界定值。王景宇等〔15〕把淋巴結長徑≥8 mm，淋巴結強化密度均勻差值≥80 Hu，淋巴結短長徑比≥0.7作為轉移性淋巴結的判定閾值，上述各判定值與術后病理結果的一致性較好。Kim等〔16〕研究認為8 mm作為轉移性淋巴結的界定值相對敏感性為62%，特異性87%，將10 mm作為界定值則敏感性降低，特異性升高。將長徑為8 mm作為轉移淋巴結的閾值，對患者手術淋巴結清掃更加安全。國內張曉鵬也有相似觀點，同時他提出淋巴結無論大小，如出現環形強化或包繞鄰近血管，均為轉移性淋巴結的。

9 MDCT對胃癌M分期的評估

MDCT增強掃描對于肝臟、脾臟、腎上腺的轉移灶檢出比較容易。由于掃描胃癌的MDCT掃描范圍大，對于下腹及盆腔內的轉移瘤檢出也有一定的優勢，對于女性患者的卵巢轉移瘤的發現更有意義。M分期的熱點與難點在于腹腔內的微小種植轉移灶的檢出。腹膜出現強化結節、腫塊影，或出現腹水，則均提示腹膜轉移。但是，MDCT增強掃描對于微小腹膜轉移灶的發現率有限，敏感性僅為28.3%。若外科醫師高度懷疑腹膜轉移，仍需行腹腔鏡下檢查確定〔17〕。

10 新技術與展望

PET/CT可以得到PET、CT、PET/CT的融合圖像，對于異常淋巴結的發現有一定的優勢。PET/CT掃描下病變淋巴結對造影劑的異常攝取，異常顯影而被發現，對病變淋巴結的定位、定性高于普通CT。但是，由于PET/CT對病變存在一定的假陽性及假陰性，且設備成本極為昂貴，都使得PET/CT尚未普遍應用于臨床。再者，PET/CT的定性診斷能力達到何種程度，仍需進行一定的多中心、大樣本研究。

能譜CT引入能譜成像技術將以往的能量成像轉變為能譜成像，突破原來的單參數成像模式的局限性，把CT推向了5維空間的多參數成像診斷時代。CT能譜成像不僅可見細致觀察人體解剖結構，還可以通過混合能量成像、單能量圖像、碘基圖、水基圖及鈣基圖等物質分離圖像，了解人體組織病理學信息;還可以通過對人體某些物質的測量以及人體組織對X線的衰減曲線，對人體組織進行定性、定量分析。能譜CT對于轉移性淋巴結的診斷具有突破性的診斷價值。當淋巴結內部被腫瘤組織侵犯時，組織結構發生相應變化，腫瘤的來源不同，發生的變化也不同。這種改變使得淋巴結的X線吸收衰減曲線發生改變，此外碘對比劑的注入增強也形成了相應的X線吸收衰減曲線，這些曲線的變化，都會使醫師更直觀的發現病灶的所在，從而使CT對胃癌轉移性淋巴結的定位、定位能力又向前邁進一步〔18〕。目前能譜CT尚未廣泛應用于臨床，不同分化程度的胃癌轉移性淋巴結是否存在影像學差異，有待進一步研究與認識。

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R445 3

〕 A

〕 1005-9202(2012)22-5092-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.129

孫戈新(1960-)，男，主任醫師，教授，碩士生導師，主要從事臨床影像學研究。

申國強(1983-)，男，在讀碩士，主要從事臨床影像學研究。

〔2012-06-27收稿 2012-08-27修回〕

(編輯 袁左鳴)