Jensen直肌聯結術聯合超常量內直肌后徙術治療老年固定性內斜視的療效

毛夢佳 楊隆艷 徐春玲 (吉林大學第二醫院眼科，吉林 長春 130041)

Jensen直肌聯結術聯合超常量內直肌后徙術治療老年固定性內斜視的療效

毛夢佳 楊隆艷 徐春玲 (吉林大學第二醫院眼科，吉林 長春 130041)

固定性內斜視;高度近視;Jensen直肌聯結術聯合超常量內直肌后徙術

固定性斜視是指由于后天或先天因素及某一組拮抗肌高度攣縮或纖維變性，導致的一眼或雙眼固定于某一斜視位上，不能向其他方向轉動的現象〔1〕。固定性內斜視與廣泛纖維化綜合征屬于同一類型，臨床上多見于40歲以上的中老年高度近視眼患者，發病過程多為漸進性，由于眼外肌被纖維組織所替代，致使眼球固定于特定位，以內、下轉位置多見。手術的目的在于改善視功能與眼位，同時盡可能恢復眼球的運動功能。傳統的手術方式主要有(1)內直肌完全斷腱術;(2)內直肌斷腱聯合外直肌前徙術;(3)眶緣固定術;(4)闊筋膜移植矯正術。但這些常規手術遠期效果多不理想〔2〕。本文采用Jensen直肌聯結術聯合超常量的內直肌后徙術，一次手術達到矯正眼位的目的，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2009年1月至2011年1月收治的老年固定性內斜視患者6例(9只眼)。其中男2例(3只眼)，女4例(6只眼);手術年齡：58～73〔平均(64.5±5.4)〕歲;發病時間：5～20年;斜視度數：＞+45°;3眼僅于內眥部見到角膜緣。9眼均為高度近視，6眼屈光度 －9.00 D～－22.00 D，3眼僅見角膜緣者感知手動。其中2例合并有雙眼白內障。

1.2 術前檢查

所有患者均詳細詢問病史。術前常規檢查視力及矯正視力、屈光狀態、裂隙燈、眼底，斜視度數測量采用角膜映光法。重點注意眼球運動的檢查。9只眼眼球運動檢查時眼球在所有注視方向均明顯內斜視，眼球外轉均不過中線，被動牽拉試驗感覺牽引阻力較大，牽拉試驗陽性。B超檢查排除視網膜脫離等其他器質性疾病。

1.3 手術方法

所有患者均在顯微鏡下行患眼Jensen直肌聯結術聯合超常量的內直肌后徙術。在局麻+強化下給予2%利多卡因球結膜下浸潤麻醉。于鼻側角膜緣處行球結膜切口，勾出攣縮的內直肌，充分分離肌間韌帶與節制韌帶。用6-0可吸收縫線做內直肌止點后1 mm的雙套環縫合，然后于肌止端處斷腱;于顳上、顳下方球結膜行肌肉間的放射性切口，充分分離后用5-0白色絲線將外直肌上、下各1/2肌束分別與上直肌和下直肌顳側1/2肌束聯結，然后將內直肌線縫于原止端，懸線6～8 mm，術中進行角膜映光檢查，根據檢查結果調整內直肌縫線松緊，使角膜映光處于－5°～－10°。術中見內直肌均有不同程度的攣縮及纖維化〔3〕，外直肌菲薄無力，但上下直肌基本正常。6-0可吸收線間斷縫合結膜切口。術畢術眼涂抗生素眼膏并包扎術眼。對于雙眼均有固定性內斜視的患者，應先行視力較差眼手術，兩眼手術時間間隔3個月～半年。

1.4 術后效果觀察

觀察手術前后斜視度數、眼球感知運動及視力改善狀態，隨訪時間1～3年。

1.5 結果

本組老年固定性內斜視患者6例(9只眼)術后次日眼位恢復正位者5眼，過矯－5°～－10°者3眼，欠矯+5°者1眼。1個月后，眼位正位者7眼，欠矯+5°～+10°者2眼。半年后，眼位正位者6眼，欠矯+5°～+15°者3眼。患者術后均隨訪1～3年，眼位正位者6眼，殘余性內斜+5°～+15°者3眼;所有患者視功能及外觀眼位均較術前改善，眼球感知向各方向運動功能都有不同程度的改善，隨訪結果表明術后效果穩定，無1例反復。

2 討論

老年固定性內斜視的特點是發病初以外轉受限為主，隨著病情的進展，眼球被固定在極度內、下轉位，通常內斜度數很大，多＞+45°，甚至有些患者僅于內眥部見到角膜緣，常伴有高度近視，嚴重影響患者的視功能與外觀。有學者認為其與固定性內斜視、高度近視引起的調節與輻輳失調有關〔4〕。手術的意義在于改善視功能及眼位的同時，盡可能改善眼球的運動功能。極度內轉的眼位，對眼球的視物功能造成了障礙，矯治術后，眼位得到改善，角膜充分暴露，可行下一步治療。由于老年固定性內斜視患者眼位處于極度內轉位，且患眼伴有眼外肌的纖維化，行常規的斜視手術效果不佳，本文采用患眼Jensen直肌聯結術聯合超常量的內直肌后徙術治療取得了滿意的效果。

老年固定性內斜視的手術治療方法較多，矯正的關鍵在于解除內直肌痙攣的基礎上如何加強外直肌一側的張力。傳統的手術方式有：(1)內直肌完全斷腱術。雖然內直肌止端剪斷后眼球內轉可明顯改善，但外直肌一側無相應加強手段，導致術后眼球不能水平轉動。(2)內直肌斷腱聯合外直肌前徙術。手術方法簡單，適用于斜視度數較小、眼球運動限制較輕的固定性內斜視，是經典的術式。但老年固定性內斜視限制較重且斜視度數較大，術后欠矯率高，遠期效果差。(3)眶緣固定術。該術式縫線易撕脫或松懈，術后眼球內外轉均明顯受限。(4)闊筋膜移植矯正術。由于外直肌菲薄無力，遠期效果不穩定，手術終將失敗。目前常在內直肌斷腱后聯合外直肌外眥眶骨膜懸吊術，或行眶緣帶蒂骨膜固定術。但骨膜瓣制作困難，手術較復雜，尤其是老年患者不易耐受手術。而外直肌外眥眶骨膜懸吊術雖然操作簡單，手術容易，但遠期效果有待評估。羅德芳等〔5〕對兩側內斜＞+45°的患者行外直肌折疊眶外側壁固定術，術后隨訪2～4年無復發。而Murthy〔6〕對一個兩眼極度內轉伴下轉的患者行外直肌折疊眶外側壁固定術，術后6個月，其中一眼又出現殘余性內斜。

近年來，有人建議把上下直肌移位作為固定性內斜視手術的選擇方案〔7〕。但病例報道較少見。亢曉麗〔8〕提出改良的YoKoyama術治療高度近視眼限制性內下斜視，在影響像學指導下，將外直肌上1/2及上直肌顳側1/2肌腹聯結聯合內直肌后徙術，但此種手術方式是目前比較有效的手術方式。本文選擇的Jensen直肌聯結術聯合超常量的內直肌后徙術治療老年固定性內斜視，一次手術達到矯正眼位的目的，隨訪觀察獲得較好的手術效果。要點考慮有：(1)內直肌后徙6～8 mm，不超過垂直于眼眶軸的功能赤道，該肌肉的功能作用仍存在，故不會引起眼球內轉功能的明顯受限。(2)一次手術切斷3條以上直肌是導致斜視術后眼前段缺血的重要原因，后果嚴重;而Jensen直肌聯結術聯合超常量的內直肌后徙術，雖然術中影響了4條肌肉，但外直肌并未離斷，且上、下直肌各有2條睫狀前動脈，劈開分離1/3或1/2肌束一般不影響血供，術后一般不出現眼前段缺血，當然術中也應特別注意仔細分離，盡量避免損傷血管。(3)上、下直肌均為內轉肌，直肌的聯結可減弱眼球內轉，加強外轉功能，可矯正一定程度的內斜，改善眼球的外轉功能。因此，該術式在減弱患眼內轉功能的同時有效加強了外轉的功能，且該術式，四條直肌均附著于眼球壁，符合正常的解剖結構。

總結該術式應注意以下情況：(1)手術時應充分分離肌間韌帶與節制韌帶。(2)超常量的內直肌后徙術時，應同時后徙鼻側攣縮的球結膜及眼球筋膜囊，將之縫合至內直肌止端前1 mm處，可有效防止術后瘢痕收縮所致的眼位欠矯。(3)在行肌肉聯結時應注意不可過緊，以免引起眼前節缺血;也不可過松，否則起不到矯正效果。此外，手術操作應在顯微鏡下仔細進行，術中盡量避開血管，以免損傷過重導致眼球缺血性壞死。(4)上、下直肌功能差者，不宜選擇此術式。

老年固定性內斜視的臨床表現較為復雜，本文報道的手術方式有一定的局限性，應根據斜視度數、眼球運動狀態以及解剖特點制定相應的個體化手術方案。

1 李鳳鳴.中華眼科學〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社，2005：2759.

2 林惠軍，張 瑞，薛菊霞.固定性內斜視手術方法探討〔J〕.現代醫學，2003;4：258-9.

3 楊景存.眼外肌病學〔M〕.鄭州：鄭州大學出版社，2003：4.

4 盧義勇.超長量內直肌后徙聯合上下直肌移位矯治固定性內斜視〔J〕. 現代中西醫結合雜志，2008;17(30)：4715.

5 羅德芳，李 敏.外直肌折疊眶外側壁固定術治療固定性內斜視2例〔J〕. 眼科研究，2003;21(6)：633.

6 Murthy R.Lateral fixation of sclera to the periosteum with medial rectus disinsertion for severe myopic strabismus fixus〔J〕.Indian J Ophthalmol，2008;56(5)：419.

7 朱承華.眼科查房手冊〔M〕.南京：江蘇科學技術出版社，2004：630.

8 亢曉麗.改良的YoKoyama術治療高度近視眼限制性內下斜視〔J〕.中華眼科雜志，2011;47(4)：972-7.

R77

A

〕 1005-9202(2012)22-5013-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.080

楊隆艷(1963-)，女，碩士生導師，副教授，副主任醫師，主要從事斜視與小兒眼病研究。

毛夢佳(1984-)，女，在讀碩士，主要從事斜視與小兒眼病研究。

〔2012-01-06收稿 2012-02-28修回〕

(編輯 袁左鳴)