糖尿病周圍神經病變治療研究進展

萬 芳 付達金 李文斌 蘭 浩 (九江市第一人民醫院內分泌科，江西 九江 332000)

糖尿病周圍神經病變治療研究進展

萬 芳 付達金 李文斌 蘭 浩 (九江市第一人民醫院內分泌科，江西 九江 332000)

糖尿病;神經病變

糖尿病(DM)周圍神經病變(DPN)是DM最常見的慢性并發癥之一，發病率達50% ～80%。調查表明，DPN在1型和2型DM中均有很高的發病率，且男女發病率相近，并認為血糖的控制情況與DPN的發病率有直接的相關性，病程越長，DPN的發病率就越高〔1〕。DPN可累及運動神經、感覺神經和自主神經，產生運動及感覺障礙，主要臨床表現為肢體及軀干部分麻木、疼痛，呈襪子樣，嚴重者造成肌肉萎縮。DM患者一旦發生神經病變，5～10年內死亡率為25% ～50%，出現DPN癥狀后5～8年內死亡率可達29% ～44%，發病后截肢率占非外傷性截肢的50% ～75%，因此，發生DPN對DM患者的生命質量將造成嚴重損害〔2～4〕。

1 發病機制

1.1 代謝紊亂

該學說由來以及，至今仍被認為是DPN的主要致病因素〔5〕。DM患者長期高血糖導致血脂代謝紊亂，造成血管微循環障礙，引起神經組織缺血缺氧，進而引起氧化應激增強，自由基生成過多，最終導致終末糖基化產物(AGEs)形成過多，而AGEs過多又進一步加重氧化應激，形成惡性循環，最終導致DM神經病變〔6〕。導致代謝紊亂的原因有多元醇通路亢進〔7〕、肌醇消耗〔8〕、非酶蛋白糖基化作用〔9〕、脂肪代謝異常〔10〕等。

1.2 血管損害

DM微血管損害對DPN的發生、發展起重要作用。組織病理學研究〔8〕提示DM病人的神經纖維間毛細血管數目減少，血管基底膜增厚，血管內皮細胞腫脹、增生，糖蛋白沉積，管腔狹窄，導致微血管功能障礙，降低神經血流和神經內膜氧水平，造成神經營養障礙，進而引起神經變性、壞死。Tuck等〔11〕發現DM大鼠神經內膜血流量較正常減少33%，其神經損害遠較正常對照組嚴重，表明高血糖環境下微血管損害造成神經組織缺血缺氧導致神經損害的概率增大。此外，血液高凝狀態、神經內膜氮氧化物活性降低對DPN的發生發展具有一定的促進作用。

1.3 神經營養障礙

神經元、神經纖維的營養有賴于細胞體的給養、支配的靶器官產生的營養及生長因子的作用。營養各種神經元、神經纖維的任何因子缺乏，都會影響神經的正常生理功能或損傷后的修復再生能力，進而引起不同程度的神經病變。神經營養障礙主要表現為神經營養因子缺乏，營養因子包括神經生長因子(NGF)、神經營養素-3(NT-3)、神經營養素(NT)-4、神經營養素(NT)-5、胰島素、胰島素樣生長因子(IGF)-Ⅰ、IGF-Ⅱ和源于神經膠質細胞系統的神經營養因子(GDNF)等〔8〕。這些因子的缺乏均能影響基因表達調控，神經微絲、微管mRNA水平下降，最終導致神經軸索營養障礙，再生受損，嚴重則纖維萎縮、脫落。其他如維生素缺乏、細胞基質蛋白糖化、N-乙酰基-L-肉毒堿缺乏等因素均會在某種程度上誘發神經病變。

研究表明〔12〕，代謝紊亂和血管損害仍是DPN的主要病因和致病因素。隨著實驗研究的深入，神經營養因子在DPN發病機制中的作用會更明確。其他因素諸如氧自由基(OFR)損傷、自身免疫損傷、遺傳因素等與DPN的發生的相關性有待進一步研究。

2 診斷方法

2.1 神經傳導速度及動作電位波幅

這是DPN最常用的檢測方法，表現為傳導速度的減慢和動作電位波幅的降低，整條神經纖維均可出現彌漫性的傳導異常，且越是遠端程度越差。神經傳導速度評價的是傳導最快的大直徑的有髓Aα和Αβ的纖維的功能，常作為“金標準”評價其他方法〔13〕。感覺神經的動作電位波幅對神經損害是否更敏感，目前看法不一。An等〔14〕發現在診斷DPN的多項指標中內側跖肌感覺神經動作電位改變比腓腸肌神經傳導更敏感，它能用于評估神經傳導速度(NCS)正常的DPN患者。而腓腸-橈淺波幅比值，與有髓纖維密度有關，能反映DPN末梢神經嚴重程度，其穩定性和靈敏度更高，被認為是軸突性多神經病早期診斷指標〔15〕。

2.2 定量感覺檢查(QST)

Vlckova-Moravcova等〔16〕認為DM足潰瘍痛覺的發生主要與小神經纖維功能障礙有關，而與自主神經和大神經纖維無關。QST主要針對小神經纖維(Aδ、C類)功能，能夠彌補神經傳導速度無法檢測小纖維神經功能的不足，為神經傳導速度正常的感覺障礙提供客觀的依據，評價有髓Aδ纖維和無髓C類小纖維功能，及對小纖維神經病診斷分期、長期隨訪有重要作用。但QST測試的是末梢神經至腦皮質整個感覺神經傳導通路的完整性，并無具體定位功能，且過度依賴受試者的主觀判斷，缺乏客觀性，因此在臨床上，仍需與多種電生理檢查聯合應用。

2.3 皮膚神經活體組織檢查

小纖維神經病變可在DM早期發生，既無客觀神經損害體征，也無神經損害癥狀〔17〕。皮膚神經活體組織檢查通過免疫組織化學技術標記皮膚神經纖維可直接觀察表皮內神經纖維的形態和數目，對于診斷小纖維神經病變具有較高的靈敏度和特異度，據相關報道靈敏度為69%～82%、特異度為97%〔18〕。Sumner等〔19〕研究發現表現為足部皮膚燒灼痛的特發性神經病變患者中，56%的患者有糖耐量異常，而且通過皮膚活檢發現他們的表皮內神經纖維密度明顯減少，說明在糖耐量異常時有可能存在小神經纖維病變。因此這種方法可用于評價糖耐量異常及DM早期神經病變〔19〕。

2.4 其他

采用熒光血管造影和神經外膜血管照相來研究神經微血管系統，運用微電極來測量神經內膜的氧張力，利用微光導分光光度計技術來檢測腓腸神經的血流及氧飽和度等方法因操作復雜及技術要求高等原因，在臨床運用上還需進一步研究。

3 治療措施

3.1 藥物治療

3.1.1 糾正代謝紊亂 醛糖還原酶抑制劑是目前比較理想的藥物，可提高患者神經傳導速度，改善感覺和運動神經功能，并改善麻木、自發性疼痛等癥狀〔20～22〕。

3.1.2 改善微循環 血管活性藥物，聯合應用抗血小板藥物和擴血管藥物，并選用銀杏葉、血栓通之類活血藥配合治療。

比如，前列腺素E1(PGE1)可擴張血管、減低血液黏稠度、抗血小板聚集，改善微循環，促進神經組織增生，改善DPN的自覺癥狀及神經傳導速度，對DPN有確切的療效。

3.1.3 改善神經營養 維生素B族類藥物。如甲基維生素B12(彌可保)參與核酸、蛋白質和脂質的代謝，在合成軸突結構蛋白中起重要作用，并參與修復損傷的神經纖維，增加神經傳導速度。

3.2 中醫治療

中醫辨證治療DPN多在“痹癥”、“痿癥”范疇。有中醫療法、中藥復方、中藥專方、中藥外洗、針灸治療等。中醫辨證治療改善病人癥狀效果明顯，與西藥結合有疊加效果，能進一步提高治療療效。

3.3 心理治療

訓練患者感知和認識對戰勝疼痛反應的重要作用，傳授患者控制生理過程的技巧，如肌肉的緊張與放松等。

由于DPN的發病機制復雜，至今為止，尚無一種有效治療DPN的方法，在良好的血糖控制基礎上對其采取綜合性防治仍是目前治療DPN的基本措施。

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A

1005-9202(2012)23-5360-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.142

萬 芳(1983-)，女，住院醫師，碩士，主要從事糖尿病及其并發癥的研究。

〔2011-06-08收稿 2011-11-17修回〕

(編輯 張 慧)