老年克雷骨折患者不同治療方法的療效對比

張振宇 侯 勇 (武警吉林省總隊醫院，吉林 長春 130052)

老年克雷骨折患者不同治療方法的療效對比

張振宇 侯 勇 (武警吉林省總隊醫院，吉林 長春 130052)

克雷骨折;外科手術;外固定;微創

腕部骨折以克雷骨折最常見，多見于老年(≥60歲)伴骨質疏松的患者。據不完全統計，其發生占全身骨折的1/5。克雷骨折治療方法上目前仍存在廣泛爭議。我院自2008年1月至2011年12月共收治老年克雷骨折患者238例，根據骨折類型及患者體質等因素分別采用保守治療及手術治療，其中手術治療包括微創手術及常規手術兩種方法，本文回顧性分析不同手術方式的療效。

1 臨床資料

1.1 對象、分組與治療方法

例，男86例，女63例，年齡60～82歲，平均68歲。骨折原因為摔傷、車禍及砸傷。所有患者經線攝片確診，根據骨折類型分：2型41例;3型76例;4型32例。其中開放骨折15例，余均為閉合性骨折。伴基礎性疾病103例。治療上采用手法復位，夾板固定。采用手法復位前臂夾板固定治療。其方法為：伴基礎性疾病先請相關內科會診，待病情平穩后行骨折復位。復位前采用骨折斷端局部浸潤麻醉或臂叢麻醉，在線透視下手法復位，采用牽引、前臂旋前、手掌下旋等方法使骨折端復位，在透視下確定復位效果。然后用夾板將骨折端固定于腕部屈曲、尺偏及前臂旋前位。注意將襯墊墊好，掌側夾板在腕關節近側，背側夾板要超過掌指關節。夾板長度不超過肘關節。夾板縛帶要隨時調整，以防局部受壓壞死。4 w復查線片，骨折線模糊拆除夾板。行腕關節功能鍛煉。

第二組為微創手術組，共61例，男30例，女31例，年齡60～78歲，平均66歲。骨折原因為摔傷、車禍及砸傷。所有患者經線攝片確診，根據骨折類型分：3型25例;4型36例。其中開放骨折4例，余均為閉合性骨折。伴基礎性疾病36例。術前處置同第一組。手術采用微創手術治療，采用臂叢麻醉，C型臂監視下先行手法復位、在線透視下手法復位保持骨折端復位狀態，用2枚克氏針由橈骨莖突經骨折線逆行交叉固定，檢查固定穩妥后將針尾留于皮外，行掌側石膏托外固定。3 w后去石膏托行腕關節功能鍛煉。4～6 w復查線片，骨折線模糊去除克氏針，繼續腕關節功能鍛煉。

第三組為常規手術組，共28例，男12例，女16例，年齡60～85歲，平均67歲。骨折原因為摔傷、車禍及砸傷。所有患者經線攝片確診，根據骨折類型分：3型11例;4型17例。其中開放骨折2例，余均為閉合性骨折。伴基礎性疾病14例。治療上采用切開復位鋼板固定，術后石膏固定結合。

第一組為保守治療組共149具體手術方法：采用臂叢麻醉，切口采取掌側或背側入路后〔1〕。以掌側切口為例，于橈骨遠端掌側做縱行皮膚切口，自橈骨干至遠側腕橫紋，長約5.0 cm，潛行切開腕橫韌帶，注意保護正中神經，在掌長肌腱及淺屈肌腱和正中神經之間解剖，向橈側牽開正中神經，切斷旋前方肌橈側，顯露橈骨遠端，直視下整復橈骨關節面，恢復橈骨長度，掌傾角及尺偏角，并維持橈骨遠端骨折塊正常的解剖位置，將適當長度的型鎖定加壓鋼板或普通型鋼板置于橈骨的掌側，以克氏針臨時固定后。在定位器引導下用2～3枚鎖定螺釘固定遠端骨折片，骨折近端用普通螺釘或鎖定螺釘固定。術后予以石膏托固定，3 w后去石膏行腕關節功能練習，3～6個月復查X線片，待骨折端骨性愈合后取出內固定鋼板。

1.2 結果

三組患者術后隨訪均按賈氏療效標準進行評定，并進行Cooney評分比較。保守治療組患者126例得到隨訪，平均隨訪時間6.5個月;微創手術組患者56例得到隨訪，平均隨訪時間7.2個月。第3組手術組患者23例得到隨訪，平均隨訪時間8.1個月。保守組優良率77.56%，微創手術組優良率87.43%，第3組手術組優良率88.11%。Cooney評分保守組患者98例優、18例良、8例中、2例差;微創手術組手術患者49例優、5例良、2例中;常規手術組20例優、3例良。均對療效滿意。DASH評分保守治療組12.5分，微創手術組5.6分，常規手術組5.8分。兩個手術組Cooney評分間差異無統計學意義 (P＞0.05)，兩個手術組與保守治療組評分比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。

2 討論

隨著我國人口老齡化，老年人克雷骨折發生率逐年增高，特別是北方城市，冬天漫長，冰雪路面多，發生此類骨折的概率較前增多。因老年人多伴有骨質疏松，且對生活質量要求降低，其治療上有其特殊性。Ruch等〔2〕認為橈骨遠端骨折不論保守治療或手術治療，其療效主要取決于骨折復位的程度。但有學者認為橈骨遠端骨折患者主觀評價預后的結果與是否解剖復位無關，甚至畸形愈合也可以達到滿意的療效〔3〕。針對克雷骨折的具體治療方法，應根據骨折的類型及患者本身對生活質量及經濟條件酌情選擇。對于全身并發癥多，一般身體狀態較差，或經濟條件不允許的閉合骨折可以選用保守治療。但對于身體條件允許、對生活質量要求較高，生活態度積極，經濟條件允許的老年克雷骨折可行手術治療。保守治療通常應行手法復位，小夾板固定。有學者認為因為夾板固定及短石膏固定不能保持復位效果，可采用長臂石膏托控制前臂旋轉，使骨折變得穩定，有效維持骨折愈合。但臨床經驗顯示采用長臂石膏固定，因石膏托彈性差，若護理及觀察不當，極易引起受傷前臂受壓，引起前臂缺血性壞死，導致福克曼斯肌攣縮，還可導致腕管綜合征等并發癥〔4〕。克雷骨折的手術指征AO標準提出X線片若有背側粉碎骨折范圍超過掌背側距離50%的，干垢端掌側骨折粉碎，掌傾角小于10°，骨折橫向移位大于1 cm，短縮大于5 mm，合并尺骨骨折和骨質疏松等情況應考慮手術治療。臨床工作中若克雷骨折存在以下幾種因素時建議手術治療〔5〕：年齡≥60歲，骨折向背側成角＞20°，背側粉碎骨折，關節內骨折，以及合并尺骨骨折。手術治療，建議行采用C型臂監視下手法復位、閉合交叉克氏針固定、術后加石膏托外固定療。此種方法實際上是一種微創手術，手術無須切口，組織破壞少，固定相對牢穩，不易出現骨折再移位，且操作簡單/容易掌握，并可省去內固定材料的費用，減輕了患者的經濟負擔。綜上，在客觀評價腕關節功能恢復評價上，手術組優于保守治療組。但兩種手術方法預后無明顯差異。若選擇手術，建議行微創閉合復位、克氏針固定。

1 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的原則〔M〕.北京：華夏出版社，2005：362-3.

2 Ruch A，Yang C，Smith BP.Result of palmar plating of the lunate facet combined with external fixation for the treatment of High-En-Ergy compression fractures of the distal radius〔J〕.J Orthop Trauna，2004;18(1)：28-33.

3 Raia F，Catalano L.What's new in distal radius fracture treatment〔J〕.Cur Opin Orthop，2007;(10)：328-33.

4 姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠端骨折的治療策略〔J〕.中華創傷骨科雜志，2004;6(10)：1118-9.

5 Barie K，Wolfe K.Internia fixation for intreerticular distai radius fractures〔J〕.Tech Handup Extrem Surg，2002;6(1)：10-20.

R683.415

A 〔

1005-9202(2012)23-5330-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.128

張振宇(1972-)，男，主治醫師，主要從事創傷骨科臨床工作。

〔2012-01-10收稿 2012-02-10修回〕

(編輯 徐 杰)