骨水泥及同種異體骨條結合肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折的療效

張 懷 樸成東 孟慶陽 李 賀 (吉林大學第二醫院，吉林 長春 130041)

肱骨外科頸骨折好發于老年人，以骨質疏松者多見，尤其是處于絕經后期的女性患者。在暴力作用下，骨質疏松患者不僅骨折移位明顯、骨塊較多，而且對于復位后遠期恢復也有重要影響。因此，堅強牢靠的內固定對于肱骨外科頸骨折術后早期肩關節功能恢復意義重大〔1，2〕。本文回顧性分析我院應用骨水泥及同種異體骨條結合肱骨近端鎖定鋼板兩種方式治療肱骨外科頸骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院骨科2008年1月至2010年4月收治的肱骨外科頸骨折患者32例，男15例，女17例，年齡55～76〔平均(66.7±8.6)〕歲。左側14例，右側18例。致傷原因：意外摔傷25例，車禍致傷6例，其中1例患者有腦梗死病史3年。按Neer分類，32例患者均在二、三型范圍，其中17例為兩部分骨折，11例為三部分骨折，4例為四部分骨折。患者受傷至手術時間為1～4 d，平均1.7 d。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 將患者隨機分為兩組，其中17例采用骨水泥結合肱骨近端鎖定鋼板，為骨水泥組;15例采用同種異體骨條結合肱骨近端鎖定鋼板為骨條組。兩組在性別、年齡、受傷原因、骨折分類以及受傷時間上無明顯差異。骨水泥組手術方式〔3，4〕：采用全身麻醉或臂叢麻醉，麻醉生效后，患者取仰臥位，患肩墊高約5 cm，取肩關節前側入路，自肩鎖關節前下方沿胸大肌與三角肌間隙做一弧形切口，并向患肢遠端延伸。切口長約15 cm，切開皮膚及皮下組織并牽向兩側，充分電凝止血，鈍性在三角肌與胸大肌之間分離，注意保護頭靜脈，并將頭靜脈與胸大肌一起拉向內側，三角肌拉向外側，即可顯露肱二頭肌長頭肌腱，刮匙刮除骨折斷端凝血塊，充分暴露骨折斷端。助手沿縱向牽引患肢并適當內收，術者用骨膜剝離子將骨折近端撬起(也可用克氏針固定于肱骨頭幫助復位)，將骨折斷端抵緊，觀察骨折斷端復位情況，并維持復位狀態，選用合適長度肱骨近端鎖定鋼板(可不用預彎)貼附于骨折斷端(必要時可以克氏針做臨時固定)，鋼板頂端不可超過大結節(避免遠期影響肩關節外展活動)，經鉆孔、測深后先擰入肱骨干三枚合適長度鎖定螺釘，將鋼板固定，后再用若干枚合適長度鎖定螺釘向肱骨頭做多角度固定。被動活動患側肩關節觀察其活動度并結合C臂X光機透視用以判斷螺釘是否擰入肩關節內。鋼板固定后，吸引器吸走切口內血性液體，于骨折斷端骨皮質缺損處將調和好的骨水泥注入髓腔內(骨水泥注入量以填滿髓腔為宜)，并將多余骨水泥清除，生理鹽水倒入切口內(防止骨水泥凝固過程中散熱造成周圍組織灼傷)，等待12 min左右待骨水泥完全硬化后，吸走液體，逐層縫合切口(一般可不放置引流管)。骨條組手術方式：手術入路同上，選用與骨水泥組相同的肱骨近端鎖定鋼板及螺釘，待骨折復位及鋼板固定后，沿骨折斷端骨皮質缺損處將同種異體骨條植入髓腔內并加以夯實。

1.2.2 關節功能判定 采用Neer肩關節功能評分標準，總分100分，其中疼痛35分、功能30分、運動范圍25分、解剖10分，總分＞90分為優，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差。

1.3 術后康復 兩組患者術后以肩肘固定帶固定，均于術后第1天開始進行肩部肌肉的等長收縮鍛煉，同時輔以患側手、腕關節及適當的肘關節主動屈伸功能鍛煉。術后1 w開始由醫護人員幫助進行患側肩關節運動，并依照疼痛情況逐漸加大患側肩關節的活動范圍，主要以肩關節的屈伸、外展內收為主，早期不宜進行旋轉功能鍛煉，活動后可冰敷10 min以緩解關節鍛煉后的腫脹及疼痛，同時可輔助消腫及止痛藥物治療。

1.4 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

32例患者均獲得有效隨訪，隨訪期為24～30個月，平均27個月。兩組患者骨折均愈合良好，無骨折延遲愈合、骨不連及肱骨頭壞死發生。術后3個月隨訪，骨水泥組優9例，良4例，中3例，差1例，優良率為76.5%;骨條組優3例，良3例，中6例，差3例，優良率40.0%;骨水泥組優良率高于骨條組(P＜0.05)。術后24個月隨訪，骨水泥組優13例，良3例，中1例，差0例，優良率94.1%;骨條組優10例，良4例，中1例，差0例，優良率93.3%;兩組優良率比較無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

肱骨外科頸骨折治療方案主要包括保守治療和手術治療。保守治療包括閉合復位夾板外固定術、閉合整合克氏針穿針內固定術等;手術治療包括切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定術、雙克氏針張力帶內固定術以及人工肱骨頭置換術等。老年人肱骨外科頸骨折多伴有不同程度骨質疏松，以粉碎性骨折多見，因此良好的解剖復位以及堅強的固定對于術后肩關節的早期功能鍛煉極其重要。肱骨近端鎖定鋼板在老年人肱骨外科頸骨折治療中已廣泛應用，其優點在于鎖定鋼板近端按照肱骨頭解剖形狀設計，術中無須預彎，并且鋼板近端釘孔在肱骨頭上呈多角度分布，可通過多方向把持肱骨頭，將鋼板牢牢固定于肱骨近端，且鋼板近端有多個小孔便于克氏針臨時固定〔5～7〕。本文應用肱骨近端鎖定鋼板結合骨水泥及同種異體骨條治療肱骨外科頸骨折在術后隨訪中均獲得了良好的療效。

老年人肱骨外科頸骨折，骨質疏松為重要誘因，骨折斷端發生在干骺端向骨干的移行處，骨折處松質骨分布較多，骨折后干骺端髓腔內空虛。因此在術中良好復位后，鎖定鋼板可為骨折做一個堅強的固定框架〔8，9〕。然而，為術后盡早肩關節功能鍛煉，也應將骺端髓腔內做堅實的填充。骨水泥及同種異體骨條在骨科其他手術上應用廣泛，同種異體骨條可應用于粉碎性骨折復位后骨缺損處填充、骨腫瘤刮除后植骨以及骨不連等術中骨的填充，它的應用可為新骨沉積及長入做橋梁支架，促進骨的傳導。骨水泥可應用于人工髖、膝關節置換，骨髓炎骨吸收缺損后的填充，椎體成形術中椎體高度的恢復等，骨水泥可使髓腔內的兩個螺釘之間形成堅強的連接，成為髓腔內的鋼板，提高了骨折復位后初期的即時穩定性，而且它能向骨小梁中滲透，使得松質骨加固后可承受形變力量，使應力分布均勻。本文結果顯示，肱骨外科頸骨折應用骨水泥結合肱骨近端鎖定鋼板不僅早期固定效果良好，且遠期效果佳。老年人肱骨外科頸骨折即使固定良好，康復鍛煉也應循序漸進，以患者可以忍受疼痛和不出現明顯對抗為原則，不能過于暴力，鍛煉過程中可結合止痛藥物或鍛煉后給予冰敷消腫。

老年人肱骨外科頸骨折多伴有骨質疏松，尚未形成一個固定的、應用廣泛的手術模式。治療原則是良好的解剖復位、堅強的內固定及早期的功能鍛煉，選用骨水泥結合肱骨近端鎖定鋼板治療在早期給予骨折良好的穩定性，為術后盡早的肩關節功能鍛煉提供了堅實的保障。

1 郭延章，劉加元.實用創傷骨科手術學〔M〕.濟南：濟南出版社，2009：193-5.

2 胥少汀，葛寶豐.實用骨科學〔M〕.第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：404-5.

3 黎 寧，彭阿欽，聶喜增，等.骨水泥強化正常骨質DHS固定的生物力學研究〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2008;12(19)：3783-5.

4 張 余，徐 亮，張 濤，等.骨水泥填充加鎖定鋼板內固定治療長骨轉移癌伴病理性骨折〔J〕.中國矯形外科雜志，2010;18(13)：1061-4.

5 鄭小飛，黃華揚，丁煥文，等.大塊同種異體骨移植重建骨腫瘤巨大骨缺損78例〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2009;13(15)：2978-83.

6 文良元，薛慶云，黃公怡，等.老年肱骨近端骨折的內固定治療〔J〕.中華骨科雜志，2004;24(11)：641-4.

7 余文軍，田 綱，潘 華.肱骨外科頸骨折的治療進展〔J〕.遼寧中醫藥大學學報 ，2008;10(4)：39-40.

8 唐金樹，李慶梅，胡興明，等.肱骨外科頸骨折術后康復〔J〕.創傷外科雜志，2006;8(3)：266.

9 孫 強，羅 偉，張曉明.骨水泥強化空心釘治療老年肱骨外科頸骨折62例〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(2)：393-4.