成人房間隔缺損外科治療療效分析

賈國華 侯 波 趙章勇 付玉東 黃若山

云南省曲靖市第一人民醫院心胸外科，云南 曲靖 655000

房間隔缺損 (ASD)是先天性心臟病中最常見的疾病之一。其中繼發孔型房間隔缺損占成人先天性心臟病(先心病)發病率的第三位［1］。我院自2007年4月至2011年12月行20歲以上繼發性房間隔缺損手術治療62例，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

本組62例中男24例，女38例，年齡20～66歲，術前有4例無活動后心慌、氣短、胸悶等癥狀，其余均有上述癥狀。術前心功能分級 (NYHA):Ⅰ級4例，Ⅱ級38例，Ⅲ級12例，Ⅳ級4例，患者均可在胸骨左緣第2到3肋間聞及Ⅱ到Ⅳ期收縮期雜音，肺動脈瓣第二音增強或亢進，固定分裂。心電圖顯示:所有患者均有不同程度的右心房肥大，右心室肥厚，有心律失常 (心房顫動、偶發房性早搏)4例，不完全性右束支傳導阻滯20例，完全性右束支傳導阻滯6例。胸部X線檢查示:均有不同程度的肺充血、右心房、右心室增大，心胸比率0.46－0.80。心臟彩超示:中央型34例，上腔型8例，下腔型20例。合并三尖瓣關閉不全20例，合并二關瓣關閉不全24例。房間隔連續中斷＞15mm有22例，＜15mm有8例。10例心房水平存在雙向分流以左向右分流為主，重度肺動脈高壓2例，中度肺動脈高壓12例。術前行右心導管檢查6例。肺動脈收縮壓50～60mmHg4例，75mmHg和78mmHg各1例。有4例為ASD介入封堵術中因ASD較大而封堵失敗。

2 方法和結果

2.1 方法 所有病例均在全麻中度低溫和中度血液稀釋體外循環下施行手術。對長徑較長的房缺用補片修補有42例，自體心包修補18例，Gore－Tex心血管補片修補24例。對房缺較小者采取直接縫合有20例。有三尖瓣明顯返流者行三尖瓣成行術。合并動脈導管未閉者，行動脈導管未閉結扎術或縫扎術。對有合并癥者，24例二尖瓣關閉不全中，因瓣膜器質性病變4例行二尖瓣置換術，因瓣環擴大12例行二尖瓣成形;2例輕度關閉不全施行分段改良Kay法成形術，14例中度至重度三尖瓣關閉不全行Devega成形術，或應用人工瓣環行環縮手術，2例伴心房顫動用Atricure射頻消融系統行迷宮術治療。

2.2 結果 全組無手術病死，術后并發心律失常8例，包括室上性心動過速2例，心房顫動4例，心房撲動1例，室性早搏1例。2例行迷宮術患者術后心房顫動消失，恢復竇性心律。有3例并胸腔及心包積液，無心包填塞癥狀，左心功能不全4例，經強心，利尿，控制血容量，給予小劑量多巴胺及抗炎處理痊愈出院。隨訪56例，隨訪時間1個月至3年，隨訪期間42例復查超聲心動圖檢查房缺修補處未見殘余分流，因瓣環擴大未做瓣環成形的6例返流量較術前減少，三尖瓣成形者無明顯返流。心功能分級 (NYHA):Ⅰ級24例，Ⅱ級18例，無活動后胸悶、氣促20例。X線胸片示心臟較術前明顯減小，肺血基本恢復正常。

3 討論

3.1 手術適應癥 房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病之一。手術療效較好，但成人ASD的手術適應證和禁忌證仍有爭議［2］。成人繼發孔型ASD患者，如果不早期行手術治療，隨著年齡增長，心律失常、充血性心力衰竭、肺動脈高壓等并發癥的增加，甚至發生艾森門格綜合征，將失去手術機會［3］。我們認為:成人ASD只要在心房水平有左向右分流，或患者有癥狀就應手術治療［4］。雖然近年來介入ASD封堵術對ASD患者的治療提供了較理想的方法，但ASD較大 (＞3cm)、邊緣不明確 (上腔型或下腔型ASD)、介入封堵失敗或封堵后可能影響心瓣膜功能等，仍然需要外科手術治療。三尖瓣病變已成為影響術后晚期療效的主要原因之一，我們主張積極處理三尖瓣病變［5］。對輕－中度關閉不全行Kay成形術，對重度的三尖瓣功能性關閉不全，主張行分段改良DeVega成形術［6］，或應用人工瓣環行環縮手術，以避免術后加重早期和晚期病變，發生右心衰竭［7］。

3.2 手術方法 成人ASD多數合并充血性心力衰竭、肺動脈高壓，且老年患者多見，為更好地保護心肌，我們對所有患者采取在中低溫體外循環心臟停跳下行ASD修補術，冷血灌注，術中注意心肌保護，有效地減輕了心肌缺血－再灌注損傷。術中均采用上、下腔插管，手術視野顯露良好。房缺修補方式可分為直接縫合和補片修補。除直徑＜2.5cm且缺緣對合后無張力的中央型ASD可直接縫合，其余情況均應采用補片修補。尤其對于左心室小、缺損較大、缺損邊緣組織脆弱，容易撕裂及上腔型或下腔型ASD，必須予補片修補，否則左心房縮小將影響左心功能恢復，可引起復跳和停機困難。本組共行補片修復42例，自體心包修補18例，Gore－Tex心血管補片修補24例，無復跳和停機困難發生。自體心包因無排斥反應、不易產生心內膜炎、經濟、不需要抗凝等特點成為房缺補片的首選。本組所有患者ASD修補滿意，術后無1例發生空氣栓塞。

3.3 療效分析 成人房缺患者三尖瓣關閉不全的發生率較高，凡術前心臟彩超提示三尖瓣有輕～中度反流，均應行三尖瓣瓣環環縮術。本組14例 (22.6%)有明顯的三尖瓣反流均行Devega成形術，或應用人工瓣環行環縮手術。房缺合并二尖瓣關閉不全較少，主要見于年齡較大和分流量大者，術后往往不能恢復且影響左心功能，應積極處理。功能性二尖瓣關閉不全可行二尖瓣成形術，器質性二尖瓣病變行瓣膜置換術。本組病例中有12例 (19.4%)行二尖瓣成形術，效果良好。房缺患者心律失常的發生隨年齡增加而增多，特別高齡ASD患者，長期合并冠心病、高血壓、糖尿病等，手術風險相應增大，且高齡ASD患者血流動力學改變已持續很長時間，圍手術期應做好肺動脈高壓及心律失常的處理。術前給予患者吸氧，糾正心功能不全，補充能量合劑，有心律失常者應抗心律失常治療。肺動脈高壓者必要時一氧化氮吸入。術中注意心肌保護，近20年來，冷鉀心臟停跳液結合淺－中度低溫體外循環已成為大多數醫療機構常規的心肌保護方法。同時嚴守心內手術操作原則，對合并房室傳導阻滯者常規放置臨時起博電極。術后適當應用強心、利尿、擴血管、鎮靜藥物，加強左心功能的支持和輔助，可用多巴胺、多巴酚丁胺強心，減輕心臟負荷。同時重點防治肺血管痙攣，適當延長呼吸機輔助時間。本組的62例患者手術前后超聲檢查對比，說明成人房缺手術后恢復滿意。術后早期右心室流出道、右心房、右心室內徑均顯著縮小 (P＜0.05)，可能與房缺修補術后，右心容量負荷增加的病因被消除有關。而術后左室內徑增大 (P＜0.05)顯然與心房水平左向右分流被切斷，左室充盈量增加有關，是整個心臟血液動力學修復過程的表現。

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［5］安君，郭可泉，谷春久等．人工心臟瓣膜置換術776例．中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10(2):139－140．

［6］喬帆，徐激斌，朱震等．分段改良DeVega三尖瓣成形術治療功能性三尖瓣關閉不全．中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(3):235－238．

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