不同類型的闌尾炎術后切口感染的防治

孫清飛

吉林省梨樹縣喇嘛甸鎮衛生院，吉林 梨樹 136500

闌尾炎是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變。分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎。急性闌尾炎是腹部外科的常見病和多發病，是最常見的急腹癥，也是基層醫院外科主要的常見病之一。

1 急性闌尾炎的臨床癥狀和體征

典型的轉移性右下腹痛，右下腹部局限性壓痛和反跳痛，同時大多數伴有乏力、發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等，再根據病史、體檢所見和實驗室檢查可以確診。一旦確診應早期施行闌尾切除術。早期手術是指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時即手術切除，此時手術操作較簡易，術后并發癥少，如化膿壞疸或穿孔后再手術，操作困難且術后并發癥會明顯增加。

2 不同臨床類型急性闌尾炎的手術方法選擇

2.1 急生單純性闌尾炎 行闌尾切除術，切口一期縫合。有條件的單位，也可采用經腹腔鏡闌尾切除術。

2.2 急性化膿性或壞疽性闌尾炎 行闌尾切除術，腹腔如有膿液，應仔細清除，用濕紗布蘸凈膿液后關腹，注意保護切口，一期縫合。

2.3 穿孔性闌尾炎 宜采用右下腹經腹直肌切口，利于術中探查和確診，切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據情況放置腹腔引流。術中注意保護切口，沖洗切口，一期縫合，術后注意觀察切口，有感染時及時引流。

2.4 闌尾周圍膿腫 闌尾周圍膿腫尚未破潰穿孔時，應按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包囊形成闌尾周圍膿腫，病情較穩定，宜應用抗生素治療或同時聯合中藥治療，促進膿腫吸收消退，也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫擴大，無局限趨勢，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術切開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便，應切除闌尾，闌尾根部完整者施單純結扎。如闌尾根部壞疽穿孔，可行U字縫合關閉闌尾開口的盲腸壁。術后加強支持療法。

3 不同類型闌尾切除術后切口感染的防治

闌尾切除術是基層醫院外科的常見手術之一。切口感染是本手術最常見的并發癥，因此，降低切口感染率也是我們外科醫生最關注的問題。

3.1 切口感染的原因 闌尾切除術切口感染受著病變程度、病人體質、術前準備、手術持續時間、手術室無菌條件以及手術器械滅菌和手術人員無菌操作等多種因素影響。

3.1.1 闌尾炎癥程度與術后切口感染的關系密切。闌尾壞疽或穿孔者，術后切口感染率明顯高于單純性闌尾炎。其主要原因為切口的污染機會大。特別是晚期闌尾炎并發腹膜炎，炎癥可波及到腹膜外組織。術前已造成腹壁深層組織的感染。

3.1.2 病人機體抵抗力下降是闌尾切除術后切口感染病因之一，如年老病人，接受類固醇治療者，糖尿病患者，營養不良以及肥胖病人等切口愈合力差，對這樣的病人施行闌尾切除術，較易出現切口感染。

3.1.3 手術無菌條件差，病人的術前準備不好，器械消毒不嚴，參加手術人員無菌觀念不強等。

3.1.4 麻醉效果不佳，如單純使用局麻，由于鎮痛不全而增加手術困難，污染手術切口，特別是術中經切口創緣加注局麻藥或針頭刺入腹腔炎癥區后不換針頭，反復作腹壁浸潤麻醉時易引起局部細菌擴散而造成術后切口感染。

3.1.5 切口選擇不恰當，特別是切口大小，手術暴露不良，強行牽拉腹壁切口，造成創緣組織瘀血，破壞切口止血不徹底，遺留血塊或術中腹壁內形成血腫，不必要的縫線過多。存留線結，腹壁切口縫合過緊，局部血運不良，以及縫合時殘留死腔等均可影響切口愈合而招致感染。

3.1.6 切口保護不善，腹腔膿汁溢出而污染切口或縫合腹壁切時，使用與發炎的闌尾直接接觸過的縫針或器械，造成切口感染。

3.2 切口感染的預防 預防闌尾術后切口感染，應按醫療常規作好術前準備，嚴格按無創無菌技術進行操作，并正確使用抗生素。

3.2.1 無菌技術 ①手術前病人應洗澡，術前術區備皮，用碘伏常規消毒。②充分的麻醉，正確選擇腹壁切口，避免過分牽拉切口所引起的創緣組織損傷，仔細徹底地止血，消滅死腔等措施，減少不必要的縫合。③腹膜是一層廣泛強大的抗御細菌的漿膜組織，術中應牽出腹膜以保護切口緣，使切口免受細菌污染，是降低切口感染率又一有效措施。④對合并有腹腔積膿的病例，在切開腹膜前應先用注射器抽吸膿液，然后將腹膜切一小口放入吸引器吸引，直到吸凈膿汁后再擴大腹膜切口，這樣可避免腹腔膿汁外溢污染創口。⑤厭氧菌在闌尾炎手術中占主要成分。術中用慶大鹽水+甲硝唑注射液沖洗腹腔及切口，使感染率降低。⑥關閉腹腔前可用大量生理鹽水沖洗腹膜外間隙、皮下組織及切口，如需作腹腔引流，應另戳口引出。

3.2.2 抗生素的正確應用 闌尾術后切口感染大多數是厭氧菌，常見的大腸桿菌及分離出脆弱類桿菌，其次為需氧菌。

提倡術前術中應用抗生素，使體內維持有效的抗生素濃度。急重癥手術則靜脈注射一次劑量。口服法給藥是不適宜的，因其不能預期達到足夠的血清濃度。首選藥物要能對抗厭氧和需氧菌者。臨床觀察，氨芐青霉素與滅滴靈聯合應用，效果好，并且也很經濟實惠，所以我們醫院為首先用藥。

3.3 切口感染的治療 及時發現切口感染應積極治療，姑息遷就可延長切口愈合時間，還可以造成經久不愈的腹壁竇道。術后48～72小時應該查視切口，發現切口紅腫，有觸痛，應采用75%酒精紗布塊濕敷，4～6小時換敷一次，往往污染切口可獲得一期愈合。若切口明顯感染，應早期拆除切口縫線，徹底清創，除去異物保證引流通暢。切口膿汁多時或感染波及深層組織時，應采用3%過氧化氫溶液沖洗后放置0.1～0.2%利凡諾引流條。

對感染后裂開的創口，經引流后無異物存留，濃汁不多，肉芽組織生長良好時，除創緣距離較遠需行二期縫合者外，一般都可采用蝶形膠布拉合切口，可縮短切口愈合時間。

創面肉芽組織有水腫，較長時間不愈的創口，通常都是由于異物存留所致，要盡早尋找并清除創口內的異物(一般都是絲線縫合的線結)，然后用高滲鹽水外敷。對肉芽生長較差的創面局部加用白糖或γ－糜蛋白酶等可對肉芽生長起促進作用。

切口感染時應給予全身抗生素治療，如有細菌培養條件，應作血或創口膿汁培養和藥物敏感試驗，選擇最敏感的抗生素，否則應用慶大霉素與氨芐青霉素、滅滴靈聯合用藥。

闌尾炎并發腹膜炎病例術后切口感染率相對較高，但實踐證明，并非所有并發腹膜炎的病例都發生術后切口感染。所以只要將闌尾炎手術視為大手術重視，同時針對其他感染的病因加以預防，則完全可能避免術后的切口感染，即使切口發生了感染，采取及時的治療措施，就能加快切口的愈合。

［1］李玉生．闌尾炎手術切口感染防治的探討［J］．中外健康文摘，2010－9－19．

［2］戴顯偉．外科學［M］．北京人民出版社，2005－490－497．

［3］許立新．急性闌尾炎術后切口感染的預防［J］．社區醫學雜志，2012－9－26．