中醫(yī)診治慢性腎炎的幾點體會

崔淑紅

吉林省雙遼市中醫(yī)院，吉林 雙遼 136400

慢性腎炎是臨床常見病，多始由急性腎炎轉(zhuǎn)變而來，中醫(yī)總稱為水腫病。臨證有陰水、陽水之別，慢性腎炎多為陰水證。

臨床所見該病多具有反復(fù)浮腫，長期蛋白尿、尿中紅細胞、管型反復(fù)出現(xiàn)，面色晄白，納差，形神倦怠，腰膝酸楚，小便不利，脈弱，舌淡等脾腎兩虛征象。特別是本病尿中蛋白長期不降，不僅影響疾病的康復(fù)，還可因蛋白大量丟失而危及生命。因此，控制蛋白尿，對于防治低蛋白血癥，預(yù)防腎炎的復(fù)發(fā)和惡化有一定意義。為此，應(yīng)著重培補脾腎二臟，使脾有散精輸布之能，腎有開闔存精泄?jié)嶂Α?/p>

但臨癥務(wù)必注意的是:本病因病程長久，遷延不愈，抵抗力下降，易招外邪或感寒濕或受風(fēng)邪濕熱交蒸或濕郁絡(luò)阻，在治療標邪的過程中，仍須重視保護陽氣，如不注意固本，恣意攻伐，可能取快一時，但陽氣一衰，則百藥莫醫(yī)，變證叢生。

另外，關(guān)于臨床長期使用激素治療的慢性腎炎患者，往往帶來多種并發(fā)癥，尤其是該病屬于濕熱蘊結(jié)型階段的病人和慢性腎炎反復(fù)多見的血尿、管型尿或該病合并有頑固高血壓或晚期形成危重的尿毒癥時，更不易治愈。本人在多年臨床工作中，堅持不懈地對上述病證進行了一些有益的嘗試，從而積累了一部分不夠成熟的經(jīng)驗。現(xiàn)就中醫(yī)臨床診治此病所遇到的幾種情況談?wù)剛€人的體會。

1 如何治療腎炎蛋白尿癥

蛋白尿在中醫(yī)方面沒有恰當(dāng)?shù)牟∶蚨鵁o法從古代文獻中借鑒。多數(shù)醫(yī)家認為蛋白尿的出現(xiàn)屬于人體精微物質(zhì)的丟失，因“腎藏精”，“脾升清”，故可從“腎不藏精、脾不升清”的病機方面進行探討。因此，治療持續(xù)性蛋白尿的慢性腎炎，應(yīng)遵從兩條，一是健脾攝精，重在益氣升提;二是補腎固精，務(wù)須陰陽互調(diào)。慢性腎炎蛋白尿的病機雖然與脾腎不固，精微下泄有關(guān)，但影響脾腎不固的因素很多，故治療上絕非單純健脾固腎所能奏效，還要根據(jù)證情的變化辨證論治。要著眼于治理機體自身調(diào)節(jié)功能，立足改變蛋白尿的丟失，此即中醫(yī)學(xué)的整體觀和辨證論治這一點的具體體現(xiàn)。

現(xiàn)根據(jù)一些有志于研究腎病的中西醫(yī)專家、學(xué)者的觀點，結(jié)合本人多年的臨床體會，談?wù)劼阅I炎蛋白尿的辨證分型。

1.1 脾腎陽虛、水濕內(nèi)停型 本型除尿蛋白不斷增高外，還伴見面目及周身浮腫，腰部及下肢尤甚，腰部酸痛，形寒畏冷，納呆便溏，舌淡苔薄，脈沉細無力。治宜溫腎、健脾、利水。浮腫顯著者，用真武湯合五苓散加減。腫消則用健脾、補腎、固澀法，選方參苓白術(shù)散、無比山藥丸、金鎖固精丸、補中益氣湯等加減。經(jīng)篩選自擬:澀精固腎分清飲 (桑螵蛸、金櫻子、覆盆子、山萸肉、澤瀉、茯苓、赤小豆、黃芪、山藥、黨參)加味治療，收效明顯。若脾腎陽虛，水濕不化，濕濁蘊釀化熱，癥見尿中蛋白增多，面浮足腫，腰酸神疲，小便短澀，色黃質(zhì)渾，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細弦。本型單補不瀉，則愈補愈濁，邪不得去，正不得安;單瀉不補，則愈瀉愈虛，正氣不固，邪毒羈留。故擬方固澀利水并用。治宜溫補脾腎，兼清化濕熱。臨證常用益智仁、芡實、烏梅炭、五味子、薏苡仁、木靈芝、澤瀉、車前子、土茯苓等清利之品，效果就比較滿意。

1.2 脾氣虛衰，水濕停驟型 脾主運化，輸布水谷精微，脾虛，則“中氣不足，溲便為之變”，故精微下泄，而為尿中蛋白。其癥見:面色萎黃、倦怠乏力、脘悶納呆、下肢浮腫、大便溏、小便短少、舌淡、苔白膩、脈濡緩。治宜健脾利濕。用參苓白術(shù)散或防己黃芪湯加減。黃芪能補氣、升陽、健脾，增強機體免疫功能，消除蛋白尿，改善腎功能及整個機體功能，為本病正虛期良藥。

1.3 真陰虧損、虛陽上擾型 長期蛋白尿使精微物質(zhì)進一步減少，又加重了腎陰不足。本型臨床病機分類頗多，有表現(xiàn)為純屬腎陰虛者，有表現(xiàn)為肝腎陰虛者，也表現(xiàn)為陰虛陽亢者。此類常見病癥是:眼瞼、下肢浮腫不明顯、長期出現(xiàn)蛋白尿，伴面色潮紅、頭痛眩暈、夜寐不寧、腰膝酸軟、遺精帶下、舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治宜滋養(yǎng)肝腎、佐以平陰潛陽。常選六種地黃湯加減，陰虛陽亢用知柏地黃湯加龜板、龍骨、牡蠣，或選歸芍地黃湯加減治療。

1.4 氣虛血瘀，水濕阻遇型 氣為血帥，血隨氣行，氣虛則血運受礙，水濕不化，故見血瘀及水濕停驟現(xiàn)象。本型常見癥狀:浮腫、氣短、納少、面色晄白或晦暗，肌膚甲錯，舌質(zhì)淡胖或暗紫有瘀斑，苔薄白，脈沉細無力或沉澀。治宜益氣活血化瘀。方用黨參、黃芪、桃仁、紅花、赤芍、懷牛膝、車前草、地龍、益母草、丹參，其中重用黨參、黃芪有利于消除蛋白尿，再配合活血化瘀之品可提高療效。

2 關(guān)于如何處理長期使用激素治療后的慢性腎炎并發(fā)癥問題

關(guān)于使用激素治療的病人，不少是原為陽虛、氣虛的患者，用激素后表現(xiàn)出陰虛及濕熱的癥候，在使用激素治療時，正確配合中藥治療，可減少激素的用量和療程，減輕副作用，并可鞏固激素治療所得的結(jié)果。一般陰虛型的患者，要慎用激素治療。

另有一些腎病綜合癥患者，由于長期使用激素，容易灼津耗液，蛋白、紅細胞又都是人體之精華，長期流失，也是腎陰虧耗的原因，因而，時時注意滋腎陰，是治療腎病的重要原則。通過臨床實踐，自擬方養(yǎng)陰合劑能夠治療強的松所造成的慢性腎炎、陰虛狀態(tài)，達到提高療效目的。養(yǎng)陰合劑由生地、知母、山藥、鱉甲、玄參、黃柏、麥冬、石斛、白芍、茯苓組成。諸藥合用，能夠達到益腎養(yǎng)肝，滋陰潛陽，清心安神之效果。

另外，腎病綜合癥中許多病人大量使用激素后，在導(dǎo)致腎陰虧耗的同時，配以清熱化濕、活血化瘀法，能收到更好的療效。臨癥常采用滋陰活血法，用藥如生熟地、龜板、鱉甲、首烏、覆盆子、益母草、當(dāng)歸、地骨皮等。

3 慢性腎炎濕熱證，治從清熱化濕入手

慢性腎炎濕熱蘊結(jié)型，多見于身體有感染性病灶或長期使用皮質(zhì)激素的患者。本人在多年臨床實踐中體會到，濕熱是一些慢性腎炎最基本的病理因素。凡慢性腎炎，一般均見有尿液的變化，其特點是尿中蛋白增多，癥見下肢浮腫，口干欲飲，小便短赤或血尿、大便秘結(jié)、舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱化濕法。選方麻黃連翹赤小豆湯或銀翹散、五味清毒飲配四苓散加減。本人自擬清熱利水之清腎湯治療此類病證，收效顯著。清腎湯組成:生地、山藥、茯苓、澤瀉、益母草、茅根、車前子。另一部分慢性腎炎患者，尿中沉渣增多，趨于混濁，而混濁正是濕熱的顯著標志。如兼見舌苔明顯垢膩，同時有濕熱癥狀者，可用芳香和中、化濁之藿樸夏苓湯加竹茹、天花粉或甘露消毒丹之類加減治療。

4 對慢性腎炎的血尿、管型尿、高血壓的認識和處理

4.1 慢性腎炎有血尿者，一般也是兩種不同病機。一為陰虛火旺、迫血妄行;一為脾腎兩虛、血失固攝。前者可用知柏地黃湯、豬苓湯、小薊飲子、無比山藥丸等。亦有反復(fù)外感風(fēng)熱而出現(xiàn)血尿者，可清上治下，以疏散風(fēng)熱之銀蒲元麥甘桔湯加減治之。藥物組成:金銀花、蒲公英、元參、麥冬、桔梗、甘草。出現(xiàn)血尿，必有瘀滯，因此，活血之品，如益母草、琥珀、紅花、三七、劉寄奴等可選用。

4.2 慢性腎炎、鏡檢有管型尿者，治療重點在加強脾氣的攝取精微與腎氣封閉功能，兼佐滋養(yǎng)陰分，用當(dāng)歸四君子湯合六味地黃丸，酌入蓮須、芡實及石清、薏苡仁等韋化濕熱。

4.3 慢性腎炎之高血壓亦辨證論治 該病其屬腎陽虛者，應(yīng)以附子、肉桂、仙茅、補骨脂、溫腎為主，配以夏枯草、茺蔚子、懷牛膝、桑寄生、杜仲，標本兼顧。

若屬腎陰虛者，可用生地、元參、白芍、杞果、女貞子、萸肉滋養(yǎng)肝腎，配以石決明、生龍牡、鉤藤、菊花、天麻平肝潛陽，加川牛膝引血下行。

但慢腎高血壓患者，無論是屬腎陰虛或腎陽虛，其多伴有瘀血內(nèi)停，故治療時還應(yīng)加入活血化瘀之品，如丹參、赤芍、澤蘭、紅花、三棱、莪術(shù)之類。

此外，尚有一些較為復(fù)雜的慢性腎炎高血壓患者，臨床是以肝腎陰虛或氣陰兩虛為特征的病證。證見:頭昏、頭痛、眼花、乏力、視物模糊、心悸等，脈細弦，舌紅少苔、血壓升高。此屬腎陰虛虧，水不涵木，木失滋榮，而致虛陽上亢。治宜滋腎養(yǎng)陰，柔肝熄風(fēng)，活血通絡(luò)。用建瓴湯配合杞菊地黃湯加減。方藥如杞果、菊花、制首烏、生地、白蒺藜、磁石、當(dāng)歸、生白芍、山藥、懷牛膝、豨薟草、茯苓等。此類型病人有血氣郁滯，陰虛血瘀的病理因素存在，故應(yīng)重視益腎活絡(luò)法的運用。可采用較大劑量的杜仲、懷牛膝、茺蔚子、益母草、桃仁、紅花等藥味，由于腎水涵木，瘀阻消除、氣血流暢，血壓往往下降較快。