犬鼻腔真菌感染的診斷與治療

葉 楠，張欣珂，龐海東，林德貴，金藝鵬

（中國農業大學動物醫學院，北京 海淀 100193）

近期，由于真菌感染導致犬鼻腔出血的病例在臨床上呈現上升趨勢。通過對鼻腔分泌物的化驗，發現主要病原菌為煙曲霉。這與國外小動物臨床關于真菌性鼻炎的報道相一致。自2009年起至今，本校動物醫院共確診曲霉性鼻炎5例，手術治愈3例，由于各種原因放棄積極治療2例。

1 煙曲霉簡介

1.1 生長特征 菌落生長快速；質地呈絨毛狀或絮狀；表面呈深綠色、煙綠色，背面蒼白色或淡黃色。顯微鏡下，分生孢子頭短柱狀；分生孢子梗壁光滑，常帶淡綠色，長可達300μm；頂囊呈燒瓶狀；小梗單層，分布在頂囊的上半部分；分生孢子球形，綠色，有小刺［1］。

1.2 病因學 鼻腔和鼻竇真菌病的致病菌為條件致病菌，其必須條件是：（1）局部上皮有炎癥、外傷或病理損害。（2）全身消耗性疾病。（3）應用皮質激素或免疫抑制劑，降低機體抵抗力，細菌與真菌拮抗共生失調［2］。因此，不少病例是慢性細菌性鼻竇炎繼發真菌感染所致。

2 曲霉性鼻炎的診斷

2.1 臨床癥狀 發病犬年齡：與鼻腔腫瘤不同，鼻腔煙曲霉感染多發于青壯年犬，且長鼻犬易感，如金毛、拉布拉多、哈士奇等。

煙曲霉和青霉感染常表現為患犬鼻腔流黏膿性分泌物，打噴嚏，有時帶血性分泌物，嚴重時可大量鼻出血。觀察其鼻鏡可見色素沉著減退，出現潰瘍面。觸診鼻部疼痛。呼吸不暢。全身癥狀可包括發熱，食欲不振，精神委靡，有時并發癲癇。

2.2 特殊診斷

2.2.1 X線檢查 X線檢查中，鼻腔影像密度降低。破壞性鼻炎常見于青年長頭型犬。鼻中隔可能破壞。病變常起始于鼻腔吻側。感染造成鼻甲和鼻腔黏膜的壞死和脫落。有時可見斑點狀溶解，但是并不是曲霉菌病的特征性病征。如果感染蔓延入額竇，表現為顆粒狀的和花斑狀的陰影。破壞性鼻炎可能破壞犁骨。額竇感染時，其內正常的氣體影像被液體或軟組織影像所取代。除非此種情況長期存在，通常不伴有骨骼的異常。鼻腔內黏膜可見增厚。感染可以通過鼻腔到達額竇。尾嘴位有時可見液體，氣-液界面可見一水平線。上頜竇感染，如伴有顴骨膿腫，除非伴有骨的改變，X線攝影將不能顯示。額竇包囊可以造成擴張［3］。

2.2.2 鼻鏡診斷 在鼻鏡觀察時，可以看到由于鼻甲骨被破壞而造成的多孔區域［4］。另外一些有菌絲體和曲霉菌體形成干燥的團塊狀，黏液濃縮也比較明顯。使用內窺鏡檢查時，犬的篩狀軟骨受到嚴重破壞就提示是此病［5］。

2.3 實驗室診斷

2.3.1 鼻分泌物分離培養 通過用棉簽拭子進入鼻腔取樣，涂抹于載玻片上，以顯微鏡檢查可發現真菌的菌絲。將拭子使用SDA 26℃培養3～5d，見真菌菌落生長，并做鏡下觀察一般可確診。由于真菌球可能會被鼻分泌物和血液包裹，因此這種培養結果可能出現假陰性。

2.3.2 免疫學試驗 免疫瓊脂擴散試驗、反向免疫電泳或酶聯免疫吸附試驗（ELISA）為陽性可輔助診斷此病。

2.4 鑒別診斷 本病具有一般鼻竇炎的特征，也具有其特殊的臨床和病理特征，因此要與其他鼻竇炎進行區分：（1）X線平片及CT片見竇腔密度增高影，竇壁骨質增厚，可伴有氣泡影或不均勻斑片狀或點狀鈣化影，是磷酸鈣沉積在菌絲的壞死區所致，這是真菌性鼻竇炎CT的特點，也是與細菌性鼻竇炎的鑒別點［6］。（2）本病最突出的臨床特點是絕大部分病例均有后吸血膿涕，酷似鼻咽癌，有不少初診為鼻咽癌或鼻竇腫瘤。因此，除常規作前后鼻鏡檢查，以排除鼻咽癌、鼻腔鼻竇良、惡性腫瘤外，如鼻腔鼻咽未見明顯異常，鼻竇CT掃描及鼻內窺鏡檢查是本病診斷的重要手段，常查出一般檢查所查不出的重要體征。本病絕大部分發生于免疫功能正常的個體，非侵襲型可與一般鼻竇炎并存，多為單側受累。（3）鼻腔、鼻竇病變組織真菌培養陽性。（4）組織病理檢查在膿腫或肉芽中可發現真菌絲或孢子［6-9］。（5）侵襲型病例可并發有糖尿病、肝炎慢性消耗性疾病。

鑒于曲霉性鼻炎診斷難度較高，通常采用幾種診斷方法相結合來診斷曲霉性鼻炎，可大大提高診斷的準確性。如聯系臨床癥狀、X線影像以及真菌的實驗室培養等。

3 治療

對3只患犬，均采用手術清除曲霉團塊加局部和全身應用抗真菌藥的方法進行治療。采用積極治療術后回訪都取得了良好效果。

3.1 手術清除曲霉團塊 采用進入鼻腔和鼻旁竇的背側徑路：背側鼻切開術的術野準備，先進行剃毛，并用洗必泰進行沖洗。位于術區附近的眼睛使用紅霉素眼膏進行保護，防止化學藥物刺激和微生物污染。從鼻面后部至眼眶的眼角中間做一背側正中的皮膚切口。為暴露額竇，向后延伸切口至額骨的顴骨突起之間的連線處。剝離皮下組織，正中線切開骨膜。剝離骨膜，將其返折到一側或鼻腔兩側。用骨鋸在鼻甲骨的預定通路上做楔形切口，取出骨片后暴露鼻腔。將健康骨片放置于無菌含抗生素的生理鹽水中保存。小心摘除曲霉團塊，盡量避免將其破碎，隨后用大量無菌生理鹽水沖洗鼻腔，降低復發風險。整個清除過程中應盡量避免破壞和刺激鼻黏膜，減少術中和術后出血。清理結束后，用1%克霉唑軟膏局部填塞。若僅治療鼻腔則平均分給兩導管進行給藥，若鼻竇也進行治療時則分為4個導管進行給藥。經過1h在犬頭部的浸潤，克霉唑能與真菌表面接觸［9］。

用燒灼、冰生理鹽水沖洗和壓迫等方法進行止血。如繼續出血，可用填塞紗布止血。在閉合鼻腔之前留置兩個引流管，方便術后使用克霉唑軟膏沖洗用。用3-0或4-0鋼絲穿過事先在骨片和鄰近骨頭打好的洞將其縫合在原來的位置。用可吸收縫線進行簡單連續縫合以閉合骨膜和皮下組織。常規閉合皮膚。軟管留置處使用中國指結固定于皮膚上［10］。

術后，對患犬以克霉唑沖洗治療，持續2周。

但是當篩板和額竇邊緣出現真菌感染時，應用懸濁液的軟膏，有可能會進入眶骨和大腦，從而影響其周圍正常組織的功能［9］。因此這時只能采用全身治療方法。

3.2 全身治療 在手術治療后立即開始全身給予抗真菌藥物的治療方法。在進行真菌耐藥性試驗后，以上3個病例均給予口服伏立康唑（10mg／kg體重）10～20d不等。同時，給予復方甘草酸苷、肝復肽等保肝藥物。之后以特比萘芬和伊曲康唑維持。經術后兩個月、半年、一年回訪，患犬恢復良好。

4 小結

對于懷疑鼻腔真菌感染的患犬，其診斷程序可參考以下：（1）觀察臨床癥狀，是否有鼻鏡的潰瘍面，是否觸痛，膿性鼻液或鼻衄。（2）調查病史，是否有外傷史，環境中是否存在大量真菌感染源，動物體質狀況，是否有免疫抑制劑使用史，是否有慢性鼻炎。（3）對患犬采集鼻腔拭子并進行涂片觀察和真菌培養。涂片發現大量真菌菌絲，并真菌培養陽性。（4）對患犬進行背腹位的鼻腔正位投照，讀片是否存在鼻腔內密度改變或骨骼受到侵蝕。（5）鼻腔內窺鏡檢查是否存在鼻甲骨被破壞而造成的多孔區域，是否出現篩狀軟骨的破壞，是否存在異常組織。（6）在條件允許的情況下可做進一步的血清學檢查。

在治療方面，則須注意局部治療和全身治療相結合，且局部治療有副作用小、療效好的特點，相對于全身治療來說更為重要。

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