加味納達(dá)合劑治療膽汁反流性胃炎合并黃疸的臨床觀察

劉晏，吳堅(jiān)炯，李瓊，王躍榮，余莉芳，張棟梁，劉定

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200041;2.上海市第一人民醫(yī)院，上海200071)

隨著近年來(lái)人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，饑飽失常等生活規(guī)律的紊亂，胃腸病發(fā)病率的增高，不僅膽汁反流性胃炎的發(fā)病率也日益增高，合并黃疸的發(fā)病機(jī)率也呈上升趨勢(shì)。近年來(lái)研制出治療膽汁反流性胃炎合并黃疸的擴(kuò)大適應(yīng)癥純中藥制劑，兩年來(lái)對(duì)83例門(mén)診膽汁反流性胃炎合并黃疸患者進(jìn)行了診治，已取得了良好的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)納入對(duì)象為13～80歲病程不等的患者;入選前內(nèi)鏡下符合1990年悉尼世界胃腸病大會(huì)上制定的反流型胃炎為診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;理化檢查符合《診斷學(xué)》(第七版)制定的黃疸定義(總膽紅素＞17.1 mol/L符合黃疸診斷)為診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;一周內(nèi)未使用同類(lèi)中西藥，配合治療、知情同意并于療程結(jié)束后作相關(guān)復(fù)查。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)排除對(duì)象為臨床癥狀相似但未經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性差，中途停藥者或未按要求服藥者;研究期間隨意聯(lián)合服用相關(guān)治療藥物以及曾作其他治療者，可能影響本病的臨床觀察。

1.2 一般資料選擇2008—2011年期間本院門(mén)診病人83例，病程在半年至十余年不等，病情特點(diǎn)屬發(fā)展緩慢、反復(fù)發(fā)作者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為中藥治療組和中西藥對(duì)照組。其中中藥治療組42例，男性15例，女性27例，平均年齡(52±19.5)歲，共脫落6例。中西藥對(duì)照組41例，男性12例，女性29例，平均年齡(44±18.3)歲，脫落7例。兩組患者基本特征相似，其男女性別比例、年齡差異、病情分布等治療前指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。中藥治療組實(shí)際完成36例。中西藥對(duì)照組實(shí)際完成為34例。

2 方法

2.1 治療方法中藥治療組:予院內(nèi)中藥煎服所成湯劑加味納達(dá)合劑一日兩次口服治療，3月為1療程，用1個(gè)療程。加味納達(dá)合劑由制半夏6 g、生代赭石(先煎)30 g、枳實(shí)15 g、厚樸6 g、紫蘇梗9 g、北沙參9 g、麥冬9 g、廣郁金12 g、赤芍15 g、黃芩12 g、連翹9 g、茵陳30 g、金錢(qián)草30 g、海金砂15 g、虎杖30 g、車(chē)前草(包煎)30 g、浙貝母12 g、生麥芽15 g組成。西藥對(duì)照組:予嗎叮啉10 mg，每日3次餐前0.5 h口服，加護(hù)肝寧片4片，每日3次餐后口服，中西藥合用3月為1療程。

2.2 觀察方法

2.2.1 胃鏡報(bào)告及胃液膽汁酸根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)大連會(huì)議制定的《慢性胃炎內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》［3］，先對(duì)治療前后電子胃鏡進(jìn)行對(duì)照，重點(diǎn)觀察胃鏡下胃液膽汁酸的濃度變化和胃鏡圖文報(bào)告。

2.2.2 血清總膽紅素參照《診斷學(xué)》(第七版)制定的黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］對(duì)治療前后理化檢查中的總膽紅素?cái)?shù)值進(jìn)行對(duì)照。

2.2.3 臨床癥狀根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］和以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2006年在上海制定的《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》等標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)治療前后的臨床主癥(上腹痛、嘔吐苦水、噯氣、痞脹、嘈雜、尿黃、目黃、苔脈)按0、1、2、積分觀察。其中癥狀、體征輕微，胃鏡檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)則為1分;癥狀、體征明顯(部分影響日常工作及生活)，胃鏡檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)不明顯者為2分;癥狀、體征嚴(yán)重(嚴(yán)重影響工作及生活質(zhì)量)，胃鏡檢查無(wú)變化為3分。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］以及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1993年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］以及2003年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》［8］中胃脘痛證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)擬定。

2.3.1 癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》:痊愈，癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%;顯效，癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%;有效，癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%;無(wú)效，癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚至加重，癥候積分減少不足30%。計(jì)算公式(尼莫地平法):療效指數(shù)=(治療后得分－治療前得分)/治療前得分×100%。

2.3.2 胃鏡檢查判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》:治愈，胃鏡復(fù)查膽汁反流消失，基本恢復(fù)正常;顯效，胃鏡復(fù)查膽汁反流改善，胃液中膽汁酸原異常值減少2/3以上;有效，胃鏡檢查膽汁反流改善，胃液中膽汁酸原異常值減少1/2以上;無(wú)效，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.3 臨床、理化療效總評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》［8］:治愈，臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失或消失;胃鏡復(fù)查膽汁反流消失，基本恢復(fù)正常;血清總膽紅素下降至正常范圍。顯效，臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失;胃鏡復(fù)查膽汁反流改善，胃液中膽汁酸原異常值減少2/3以上;血清總膽紅素異常值下降8.5 μmol/L。有效，主要癥狀明顯減輕;胃鏡檢查膽汁反流改善，胃液中膽汁酸原異常值減少1/2以上;血清總膽紅素異常值下降小于8.5 μmol/L。無(wú)效，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法試驗(yàn)前后兩組數(shù)據(jù)比較采用簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0版分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較用Mann-WhiteneyU秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效評(píng)價(jià)中藥治療組36例，治療后痊愈者3例，顯效者16例，有效者9例，無(wú)效者8例，總有效率77.8%;中西藥對(duì)照組34例，痊愈者4例，顯效者4例，有效者5例，無(wú)效者21例，總有效率達(dá)38.2%。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件spss18.0操作結(jié)果:經(jīng)Mann-WhiteneyU秩和檢驗(yàn)，z=－2 823，P=0.005＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為中藥組治療本病的臨床療效明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 中藥組和對(duì)照組的總體療效對(duì)照

經(jīng)Mann-WhiteneyU秩和檢驗(yàn)，z=－2 823，P=0.005＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 治療前后兩組患者中醫(yī)癥狀療效比較經(jīng)Mann-WhiteneyU秩和檢驗(yàn)，z=－2.917，P=0.004＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為中藥組在改善本病臨床癥狀的療效明顯優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者中醫(yī)癥狀療效比較

經(jīng)Mann-WhiteneyU秩和檢驗(yàn)，z=－2.917，P=0.004＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 評(píng)價(jià)治療前后兩組患者胃鏡療效比較經(jīng)Mann-WhiteneyU秩和檢驗(yàn)，z=－2.774，P=0.006＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意，可以認(rèn)為中藥組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 評(píng)價(jià)治療前后兩組患者胃鏡療效比較

經(jīng)Mann-WhiteneyU秩和檢驗(yàn)，z=－2.774，P=0.006＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 兩組的血清總膽紅素比較按ɑ=0.05的水平，治療前兩組比較P值大于ɑ，可以認(rèn)為中藥組和對(duì)照組的血清膽紅素含量處于同一水平，兩組具有可比性;治療后兩組比較P值小于ɑ，可以認(rèn)為中藥組患者的總膽紅素含量低于對(duì)照組，即治療組退黃療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組總膽紅素結(jié)果比較(±s)

表4 治療前后兩組總膽紅素結(jié)果比較(±s)

經(jīng)t檢驗(yàn)，●P=0.087＞0.05，具有可比性。經(jīng)t檢驗(yàn)，★P＜0.05，經(jīng)治療后治療組患者的總膽紅素低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

時(shí)間總膽紅素/(μmol·L－1)治療組(36例)對(duì)照組(34例)P值治療前23.8±3.4 25.9±5.3 0.087●治療后18.9±3.8 21.9±7.2 0.035★

4 討論

近十余年來(lái)西醫(yī)就膽汁反流性胃炎病因研究表明，本病和胃手術(shù)后、原發(fā)性幽門(mén)功能障礙、胃排空遲緩、肝硬化門(mén)脈高壓致幽門(mén)括約肌和Oddi括約肌張力下降，膽汁和胰液反流入胃膽道疾患(膽囊炎、膽石癥、膽囊切除術(shù)后等)等因素有一定關(guān)系，而消化系統(tǒng)疾患所致黃疸多以肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸居多。本研究繼承余莉芳老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想為基礎(chǔ)，研究立足于膽汁反流性胃炎伴黃疸的“氣滯”、“痰濕”、“郁熱”等病因病機(jī)為診治的切入點(diǎn)，治療中遵循《臨證指南》“肝為起病之源，胃為傳病之所”的原理，在本院自制制劑納達(dá)合劑的原有清潤(rùn)通降藥物的基礎(chǔ)上加入化濕退黃之劑，對(duì)加味納達(dá)合劑作用機(jī)制及臨床療效作臨床觀察研究，采用隨機(jī)、藥物平行對(duì)照的設(shè)計(jì)，分中藥治療組、中西藥對(duì)照組進(jìn)行治療、觀察、對(duì)照、總結(jié)，在傳統(tǒng)辨證基礎(chǔ)上的肝胃郁熱、膽胃氣逆、胃陰不足、脾胃虛弱等致病因素中更重視肝膽濕熱、肝胃不和型，而且治療上強(qiáng)調(diào)運(yùn)用氣血共調(diào)的方法，用藥力求清熱退黃藥性寒涼不傷正、降逆和胃藥行氣而不香燥的原則;對(duì)“加味納達(dá)合劑”的臨床作用機(jī)制和療效作深入研究，力求體現(xiàn)“肝胃同治”此一傳統(tǒng)中醫(yī)精髓。方中關(guān)鍵在于疏肝膽、降胃逆、通腑氣，如制半夏、生代赭石、枳實(shí)、川樸、紫蘇梗、虎杖;清肝膽胃熱者為連翹、黃芩、茵陳;加入浙貝母、金錢(qián)草、海金沙既能疏肝利膽，又能清熱利濕退黃;北沙參、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥以制約疏肝行氣之劑的芳香辛燥;廣郁金、赤芍涼血、調(diào)血、行氣;佐以化滯助運(yùn)的生麥芽調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)［9］。

本研究結(jié)果顯示，加味納達(dá)合劑治療組總有效28例;嗎叮啉加護(hù)肝寧對(duì)照組總有效13例;兩組間療效有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，本院自制中藥合劑加味納達(dá)合劑的臨床總療效已證實(shí)優(yōu)于對(duì)照組(傳統(tǒng)西藥嗎叮啉加中成藥護(hù)肝寧)的療效，提示本方不僅重在調(diào)氣降逆、清胃泄熱和養(yǎng)陰護(hù)胃，為胃食管反流疾患提供了治療新方法，鑒于其降低血清總膽紅素優(yōu)于對(duì)照組，更有積極的退黃作用，故擴(kuò)大了加味納達(dá)合劑的臨床適應(yīng)癥，能減患者傷痛，帶來(lái)社會(huì)效益，可一定程度上解決了費(fèi)用高、療效慢等目前醫(yī)療市場(chǎng)存在的主要問(wèn)題，值得推廣。鑒于目前黃疸病因、分型較為復(fù)雜，膽汁反流性胃炎合并黃疸病例數(shù)不多，客觀化佐證指標(biāo)較少，有待進(jìn)一步深入探尋對(duì)各型黃疸的確切療效。

［1］林庚金.臨床消化系病［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994，11:70.

［2］陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)［M］.上海:人民衛(wèi)生出版社，2007:46.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見(jiàn)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(2):77-78.

［4］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:134-139.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)［J］.胃腸病學(xué)，2006，11(11):674-684.

［6］國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:9-11.

［7］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:74-78.

［8］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2005，3(10):181.

［9］陳湘君.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004:246.