老年持續(xù)性血液透析患者抑郁癥狀的研究現(xiàn)狀

江 波 劉樹(shù)軍 婁 巖 常曉敏 程遠(yuǎn)娟 高東輝 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 3004)

慢性腎衰竭是一種不可逆的慢性疾病，血液透析(HD)是目前最常用、最有效的治療手段。臨床上將接受HD治療＞3個(gè)月的患者稱為維持性HD(MHD)患者〔1〕。隨著透析的發(fā)展和普及使慢性腎衰竭患者的生存期大大延長(zhǎng)，但同時(shí)，患者的心理狀態(tài)也受到了很大影響，尤其是老年患者，不良心理狀態(tài)更易發(fā)生。抑郁是尿毒癥患者最常見(jiàn)的精神障礙〔2〕，有研究表明MHD患者抑郁的發(fā)生率為61.22%〔3〕，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的抑郁發(fā)病率1.15%〔4〕。在尤其是老年患者尿毒癥透析患者，心理狀況明顯低于正常人群，焦慮抑郁的發(fā)生率高〔5〕。本文就老年MHD患者抑郁狀況進(jìn)行綜述。

1 抑郁表現(xiàn)

抑郁是一種以心境低落為主要特征的綜合征，通常表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間情緒低落或悲痛欲絕，對(duì)日常生活喪失興趣，精神萎靡不振，食欲減退，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)自殺等極端自殘的念頭〔6〕。具體表現(xiàn)：(1)沮喪、悲觀、易怒、傷感絕望、無(wú)助;(2)自我評(píng)價(jià)下降，自尊心下降、無(wú)用感、自罪感;(3)睡眠障礙、食欲下降、性欲下降;(4)社交退縮，活動(dòng)減少，認(rèn)知功能下降，工作效率低;(5)嚴(yán)重者萌生自殺念頭。

2 抑郁對(duì)患者疾病治療及日常生活的影響

對(duì)于老年MHD患者，HD只能部分替代腎臟功能而不能阻止原有疾病的惡化及由此引發(fā)的多臟器損傷，因而極易發(fā)生抑郁。抑郁對(duì)患者日后的治療和生活有很大影響，甘良英等〔7〕提出：抑郁可影響腦功能活動(dòng)及內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)多個(gè)系統(tǒng)，使全身的代謝活動(dòng)加強(qiáng)，導(dǎo)致尿毒癥毒素升高，耗氧量增加，血壓升高，加重心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)代謝性酸中毒、高血鉀、急性左心衰等并發(fā)癥。進(jìn)而影響患者的身體及生活質(zhì)量。研究表明抑郁是 HD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔8〕。Diefenthaeler等〔9〕對(duì) 40例慢性腎臟疾病(CKD)的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)2年后有39%的患者存活，其中95%為不伴有抑郁癥狀的患者，即抑郁降低了患者的存活率。

3 老年MHD患者抑郁癥狀的影響因素

MHD患者的抑郁癥狀的受身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、自理能力、文化程度、社會(huì)支持等多種因素影響。老年患者因?yàn)槠渥陨砩眢w狀況、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位及日常活動(dòng)的特殊性，往往更易產(chǎn)生抑郁。

3.1 疾病因素 (1)老年患者透析時(shí)間長(zhǎng)：腎衰竭具有不可逆性，而老年患者因身體各種原發(fā)病及耐受力等多種原因，不宜進(jìn)行腎移植，需終身依賴透析。透析成為他們生命的依托，停止透析也就代表終止生命，這種依賴易讓患者悲觀、絕望，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。(2)常年的HD治療疾病的同時(shí)，給患者帶來(lái)各種并發(fā)癥〔10，11〕，身體上的不適從根本上影響患者的心理狀態(tài)，并通過(guò)減少社會(huì)活動(dòng)、縮小人際交往圈等原因，促進(jìn)患者抑郁心理的發(fā)生。(3)老年人常伴有其他原發(fā)病，如并發(fā)糖尿病、高血壓、心臟病等疾病，有研究顯示這些患者更易發(fā)生抑郁〔12〕。可能與這些慢性病常年折磨患者，患者心理狀態(tài)及身體狀況本已欠佳有關(guān)。

3.2 經(jīng)濟(jì)因素 國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，治療費(fèi)用是HD患者最為擔(dān)心的問(wèn)題〔13〕。劉錦萍〔14〕、朱曉峰等〔15〕研究證實(shí)抑郁的發(fā)生與經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。HD是一項(xiàng)高費(fèi)用的診療活動(dòng)，加之促紅素、降壓藥、糾正鈣磷代謝障礙等藥物的應(yīng)用使患者承受的經(jīng)濟(jì)壓力加劇，對(duì)治療費(fèi)用的擔(dān)心，易促使抑郁情緒產(chǎn)生。有報(bào)道顯示：經(jīng)濟(jì)狀況差的HD患者抑郁發(fā)生率為88.68%，明顯高于經(jīng)濟(jì)狀況好或一般者的抑郁發(fā)生率41.42%〔16〕。尤其是老年患者，他們大多已退休或離職，沒(méi)有高額的經(jīng)濟(jì)收入，甚至部分老年患者就醫(yī)要完全依賴兒女的經(jīng)濟(jì)支持，這更增加了他們對(duì)經(jīng)濟(jì)的擔(dān)憂，最終陷入抑郁。

3.3 生活自理能力 老年人因衰老、疾病等原因，生活自理能力本來(lái)就有一定程度的欠缺。老年MHD患者長(zhǎng)年承受病痛折磨，部分生理功能和社會(huì)功能喪失，不得不依賴家屬〔17〕。而他們自認(rèn)為累贅、內(nèi)疚、怕拖累家人，消極的抑郁情緒隨之產(chǎn)生。隨著病情的進(jìn)展，MHD患者生活自理能力不斷喪失，對(duì)他人依賴會(huì)逐漸增強(qiáng)。尤其是在家庭支持較差情況下，會(huì)直接導(dǎo)致生活條件的下降，不僅在情緒上，同時(shí)也在身體上給患者增加不適，最終促進(jìn)抑郁情緒的產(chǎn)生。

3.4 文化程度 謝瑞娟等〔18〕證實(shí)尿毒癥病人的抑郁的發(fā)生與文化程度有關(guān)，高中以上文化程度的病人抑郁發(fā)生率明顯偏高，既文化水平高者的抑郁發(fā)生率較文化水平低者高。這可能是由于文化程度高，知識(shí)面廣，對(duì)生活質(zhì)量要求高;而且知識(shí)水平高的患者一般在家庭及社會(huì)中都處于較優(yōu)越的地位，難以承受HD給生活帶來(lái)的嚴(yán)重落差，因而易發(fā)生抑郁。

3.5 社會(huì)支持 研究表明社會(huì)支持與心身健康呈正相關(guān)〔19〕。楊湘紅〔20〕對(duì)65例 HD患者進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示HD患者抑郁發(fā)生率與社會(huì)支持狀況呈負(fù)相關(guān)。即社會(huì)支持可降低HD患者的抑郁發(fā)生率，良好的社會(huì)支持可緩解抑郁，有助于患者以良好的心理狀態(tài)接受治療，以平常心態(tài)面對(duì)生活，提高生活質(zhì)量。

3.6 家庭因素 家庭是患者生活的小社會(huì)，比外界社會(huì)對(duì)患者的影響更大，親人的關(guān)懷、照顧是患者精神及生活上的強(qiáng)大支持，直接影響患者的身心健康。有文獻(xiàn)報(bào)道：良好的家庭氛圍對(duì)HD病人的身心健康有直接保護(hù)作用〔21〕。良好的家庭氛圍不僅可以降低緊張情緒，更能使其減輕抑郁的發(fā)生，保持良好的心理狀態(tài)。家庭支持狀況不佳的HD患者，易產(chǎn)生悲觀、絕望、自卑情緒，抑郁癥患病率顯著升高。另外，家庭成員的情感支持與有效幫助能使病人自覺(jué)采取積極措施來(lái)配合治療，增強(qiáng)信心。

4 抑郁的治療

4.1 藥物治療 治療抑郁的藥物種類較多，主要包括：①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、②選擇性五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、③三環(huán)類藥(TCAs)、④單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)。抗抑郁藥副作用較多，危害較大，其中SSRIs為新一代抗抑郁藥，安全性較好，副作用相對(duì)較輕，患者易耐受，臨床較為常用。

4.2 心理治療 心理干預(yù)較藥物治療費(fèi)用低，無(wú)不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員、患者家屬均可參與，因此應(yīng)用較藥物治療更加廣泛。心理干預(yù)涉及的方法包括：心理教育、放松訓(xùn)練、行為治療、音樂(lè)治療、個(gè)別心理治療、集體心理治療等多種。Jadoulle等〔22〕通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)HD患者的主觀身體感覺(jué)與抑郁有關(guān)。疾病的主觀知覺(jué)對(duì)焦慮和抑郁水平有重要影響。Tsay等〔23〕對(duì)57例HD患者進(jìn)行了8 w的應(yīng)對(duì)策略訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)其抑郁水平顯著改善。由此可見(jiàn)，采用合適的心理行為干預(yù)技術(shù)，對(duì)患者的進(jìn)行心理干預(yù)，從而減輕情緒障礙，促進(jìn)其心理健康，對(duì)幫助患者順利渡過(guò)HD治療階段是很有必要的。

5 護(hù)理干預(yù)措施

老年MHD患者抑郁發(fā)生率高，且對(duì)疾病治療及患者的生活質(zhì)量影響嚴(yán)重。作為一名護(hù)理工作者，也應(yīng)該為促進(jìn)患者的健康出一份力。

(1)加強(qiáng)健康教育，增加依從率：造成HD病人各種心理問(wèn)題的一個(gè)重要原因就是相關(guān)知識(shí)的缺乏。作為護(hù)理工作者，首先應(yīng)重視患者的健康教育。使患者對(duì)自身病情有一定認(rèn)識(shí)，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療方案，并介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，協(xié)助其制定日常生活計(jì)劃，加強(qiáng)自我管理，增加其依從率。有報(bào)道MHD患者的飲食不依從率為81.4%、液體攝入不依從率為74.6%〔24〕，這些不依從使得MHD療效受到了很大程度的限制。通過(guò)健康教育讓患者認(rèn)識(shí)到自我管理和依從治療要求的重要性，具有重要意義。

(2)加強(qiáng)與患者的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系：尊重患者，在日常護(hù)理工作中與患者建立真誠(chéng)的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。耐心傾聽(tīng)其對(duì)不滿及擔(dān)心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒及心理問(wèn)題，并加以開(kāi)導(dǎo)。盡力協(xié)助其解決治療過(guò)程的中遇到的困難及生活中的難題。促進(jìn)其心理健康。

(3)舉行科內(nèi)講座及座談：讓患者及家屬了解一些有關(guān)MHD的專業(yè)知識(shí)，介紹本病治療領(lǐng)域的新技術(shù)和動(dòng)向。定期舉行MHD患者座談會(huì)，為患者間溝通創(chuàng)造機(jī)會(huì)，使他們能夠相互交流自己在治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題及解決方法。請(qǐng)治療效果良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，講解自己疾病治療的經(jīng)歷及心理調(diào)試方法，促進(jìn)MHD患者積極主動(dòng)地參與到治療中，堅(jiān)定他們戰(zhàn)勝疾病的信心。

(4)鼓勵(lì)患者參加運(yùn)動(dòng)：老年MHD患者雖體力明顯下降，但是根據(jù)其實(shí)際情況制定適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，對(duì)抑郁具有一定的預(yù)防作用。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者的軀體功能和心理狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生積極的影響〔25〕。Kouidi等〔26〕通過(guò)研究證實(shí)對(duì)CKD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使其抑郁狀況明顯減輕。湯鴻鷹等〔27〕通過(guò)對(duì)32例老年MHD患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)后其抑郁、焦慮的負(fù)性心理狀況得到有效的改善。當(dāng)然，在實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的控制及患者的耐受性。同時(shí)患者的依從性也對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的效果有一定影響。

(5)參加社會(huì)活動(dòng)：鼓勵(lì)老年MHD患者發(fā)展興趣愛(ài)好，多參加社會(huì)活，促進(jìn)健康的心理狀態(tài)。積極的生活環(huán)境能夠使患者心情舒暢，增加患者配合治療的信心，同時(shí)，還能讓患者體會(huì)到自己的存在尚有一定價(jià)值，增強(qiáng)其治療信心。

(6)提供家庭及社會(huì)支持：前文已述，家庭及社會(huì)支持對(duì)老年MHD心理的產(chǎn)生具有很大影響，因此，提供完善的家庭及社會(huì)支持是預(yù)防抑郁的不可缺少的措施之一。有研究顯示，獨(dú)居患者焦慮抑郁的發(fā)生率為68.69%，而與家人同住者為42.59%，說(shuō)明與家人同住者發(fā)生焦慮、抑郁的可能性較獨(dú)居者低〔28〕。作為護(hù)理工作者，應(yīng)經(jīng)常患者家屬聯(lián)系，加強(qiáng)溝通，讓他們了解家庭成員的情感支持與有效幫助能使病人自覺(jué)采取積極措施來(lái)配合治療，對(duì)疾病治療具有重要意義。

6 總結(jié)

HD越來(lái)越普遍的被應(yīng)用于老年慢性腎衰的臨床治療中，由此帶來(lái)的抑郁情緒正在逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，其降低了患者的生活質(zhì)量，并使HD治療中的并發(fā)癥發(fā)生率增加，治療風(fēng)險(xiǎn)加大，嚴(yán)重影響疾病的進(jìn)一步治療。采取有效措施降低或防止抑郁的發(fā)生，對(duì)老年HD患者及其家庭都具有重要意義，這是一項(xiàng)需要全社會(huì)共同努力才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

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