老年股骨頭缺血壞死的臨床診斷及治療現(xiàn)狀

韓金寶 畢鄭鋼 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 150001)

股骨頭缺血壞死(osteonercosis of the femoral head，ONFH)是骨科常見的疾病之一，是由于不同病因破壞了股骨頭的血液供應(yīng)而引起軟骨下變性、壞死，繼而造成股骨頭塌陷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。對于老年患者來說絕大多數(shù)最終都需要行全髖關(guān)節(jié)置換來改善髖關(guān)節(jié)功能。近年來在該病的發(fā)病率、診斷以及治療方面做了大量的工作。全世界現(xiàn)有股骨頭壞死患者2 000多萬例，其中我國有500萬～750萬例，在北歐一些國家和俄羅斯，股骨頭壞死已占骨傷科疾病的近30%。老年患者的壞死率逐步升高。該病多發(fā)生于壯年，若不及時(shí)治療，70%患者股骨頭將塌陷，日本每年有2 500～3 000例新發(fā)病例，美國為 1.5萬 ～2萬，而我國為10萬～20萬〔1〕。一項(xiàng)6 958例統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，我國股骨頭壞死常見于廣大農(nóng)村、林區(qū)和礦山，這些地區(qū)的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%以上，股骨頭壞死已取代了髖關(guān)節(jié)結(jié)核的位置，居髖關(guān)節(jié)疾病的首位〔2〕。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病率未見明確報(bào)道，股骨頭壞死中非創(chuàng)傷性所占發(fā)病比例逐年增長，近年來已占半數(shù)以上。

1 診斷

股骨頭缺血后早期出現(xiàn)骨和骨髓組織的壞死，其后產(chǎn)生修復(fù)反應(yīng)。許多學(xué)者把股骨頭壞死后塌陷與否作為股骨頭幸存的臨界點(diǎn)和早期治療效果的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。隨著影像學(xué)的發(fā)展，CT、MRI等技術(shù)被廣泛用于早期股骨頭缺血壞死的診斷。MRI檢查對早期發(fā)現(xiàn)骨壞死其特異性和敏感性達(dá)99%，MRI測量所得壞死區(qū)要比X線片測的壞死區(qū)大8% ～12.6%。CT、MRI檢查圖像通過計(jì)算機(jī)處理分析能夠精確的計(jì)算出發(fā)生骨壞死的范圍、測量出骨壞死的精確部位、評估軟骨下骨塌陷程度、預(yù)測壞死修復(fù)及塌陷的進(jìn)展。

臨床上應(yīng)用的股骨頭缺血性壞死分期體系有數(shù)種，分期的具體要點(diǎn)與影像學(xué)的發(fā)展密不可分，被廣泛接受的分期體系有：Ficat體系、Florida體系、Pennsylvania體系、日本骨壞死研究會體系、ARCO分期體系(國際骨循環(huán)研究會分期體系)和Pittsburgh體系。

2 治療

股骨頭的治療以重建和改善股骨頭內(nèi)血運(yùn)，重建骨質(zhì)，保護(hù)股骨頭的完整性，維持股骨頭的解剖承重力學(xué)關(guān)系，是治療的關(guān)鍵。一旦確診為ONFH，如果治療不及時(shí)或手段不得當(dāng)，會出現(xiàn)股骨頭變形、塌陷、脫位、最終導(dǎo)致嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)病損。

2.1 髓芯減壓 髓芯減壓是基于股骨頭壞死髓內(nèi)壓增高為病理基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的治療股骨頭壞死常用的一種手術(shù)治療法方法，但是其手術(shù)的適應(yīng)證以及其確切的療效仍存在很大的爭議。Sternberg〔4〕報(bào)道328例406髖股骨頭壞死行髓芯減壓、植骨治療，最短隨訪2年，有36%的患者最終行全髖關(guān)節(jié)置換，60%的患者2年內(nèi)病情無進(jìn)展。Aigner〔5〕評價(jià)了髓芯減壓對早期(Ficat I、Ⅱ期)股骨頭壞死治療效果45髖平均隨訪68.9個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療效果同樣與疾病分期有關(guān)，療效隨著疾病分期的增加而減低。David也認(rèn)為應(yīng)用髓芯減壓治療股骨頭壞死應(yīng)首先根據(jù)壞死區(qū)的大小和疾病的分期，而非患者是否有癥狀，同時(shí)提倡對于無癥狀的股骨頭缺血性壞死，一旦發(fā)現(xiàn)骨壞死區(qū)域大小占股骨頭面積大小15%～30%，應(yīng)用髓芯減壓術(shù)治療，能有效的延緩病情的進(jìn)展〔6〕。Mont等〔7〕指出對于早期的股骨頭壞死，髓芯減壓伴有或不伴有植骨均能有效維持關(guān)節(jié)功能。

2.2 截骨 通過對轉(zhuǎn)子間或髖臼側(cè)截骨的方法改變負(fù)重部位，使有活力的骨處于負(fù)重區(qū)，而將壞死骨偏離負(fù)重區(qū)。Scheider〔8〕比較分析了各種截骨法治療股骨頭壞死結(jié)果，63髖屈曲截骨(無內(nèi)外翻移位)，29例旋轉(zhuǎn)截骨，13例外翻截骨，4例內(nèi)移截骨，平均隨訪7.3年，發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)截骨并發(fā)癥發(fā)生率最高(55%)，而屈曲截骨結(jié)果要優(yōu)于旋轉(zhuǎn)截骨。Drescher〔9〕報(bào)道了應(yīng)用粗隆間屈曲截骨的手術(shù)方法治療64例70髖股骨頭壞死，隨訪時(shí)間為3.0～20.3年，平均10.4年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6例(9%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，19髖(27%)在平均術(shù)后8.7年左右行髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后5年的髖關(guān)節(jié)存活率為90%。Lee〔10〕比較了14例大粗隆前旋轉(zhuǎn)截骨失敗后行髖關(guān)節(jié)成形術(shù)以及初次人工髖關(guān)節(jié)成形術(shù)二者的差異，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥、臨床效果、假體松動(dòng)上二者并無顯著差異。

2.3 骨移植 清除阻止再血管化的死骨并植入具有骨誘導(dǎo)性的松質(zhì)骨和有活性的皮質(zhì)骨支撐軟骨下骨，被認(rèn)為既可以減壓同時(shí)還可以促進(jìn)骨修復(fù)。Judet〔11〕報(bào)道60髖行吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死，隨訪18年(5～22年)后認(rèn)為該方法早期股骨頭壞死(MarcusⅡ、Ⅲ期)吻合血管腓骨移植效果要優(yōu)于晚期(MarcusⅣ、Ⅴ期)，他們推薦該方法主要適合于青年患者(＜40歲)，并且要求股骨頭外形和軟骨關(guān)節(jié)面完整。Berend〔12〕回顧了應(yīng)用吻合游離血管腓骨移植術(shù)治療188例(224髖)股骨頭塌陷壞死，平均隨訪時(shí)間4.3年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后至少2年的髖關(guān)節(jié)存活率為67.4%，至少5年的髖關(guān)節(jié)存活率為64.5%，同時(shí)指出對于塌陷壞死的股骨頭，帶吻合帶血管蒂的腓骨瓣移植優(yōu)于髓芯減壓，但是對于大面積的壞死、先天性的以及酒精相關(guān)性的股骨頭壞死，預(yù)后欠佳。Plakseychuk〔13〕比較了200例220髖應(yīng)用吻合血管蒂的游離腓骨瓣移植治療的股骨頭壞死和99例123髖應(yīng)用非吻合血管蒂的游離腓骨瓣移植治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn)在治療股骨頭壞死，吻合帶血管蒂的游離腓骨瓣移植要顯著優(yōu)于非吻合血管蒂的腓骨移植。

帶蒂骨瓣轉(zhuǎn)移同樣能夠重建股骨頭的血液循環(huán)，糾正股骨頭缺血壞死的病理生理狀態(tài)，而且無需進(jìn)行顯微吻合，因而更容易普及推廣。主要的手術(shù)方法包括：(1)帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(2)帶旋股外側(cè)血管升支髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(3)帶旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(4)帶旋股外側(cè)血管降支股骨骨膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(5)帶旋股外側(cè)血管橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(6)帶旋股內(nèi)側(cè)血管深支或臀下血管吻合支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(7)帶旋股外側(cè)血管橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨 (膜 )瓣轉(zhuǎn)移股骨頭修復(fù)與再造術(shù)〔14〕。

2.4 骨水泥填充技術(shù) 股骨頭壞死一旦發(fā)生塌陷，其治療目的是阻止進(jìn)一步塌陷并盡可能恢復(fù)股骨頭的球形結(jié)構(gòu)。骨移植技術(shù)可以改變早期股骨頭壞死病情進(jìn)展，但對于中晚期塌陷后關(guān)節(jié)重建成功率較低。對于股骨頭壞死中晚期發(fā)生塌陷患者，清除死骨然后在缺損區(qū)通過注射骨水泥抬起并發(fā)揮支撐作用。Wood〔15〕報(bào)道21例22髖ARCOⅢ期股骨頭壞死接受骨水泥技術(shù)治療，術(shù)后隨訪1～3年(平均1.7年)，所有患者術(shù)后包括Harris評分在內(nèi)的綜合評分均顯著改善，有6例在隨訪期內(nèi)接受全髖關(guān)節(jié)置換。

2.5 股骨頭表面置換 股骨頭表面置換可以為年青股骨頭壞死患者提供一種選擇，該方法被認(rèn)為是中晚期股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換的一種橋梁過渡。Siguier〔16〕采用楔形或較小的表面假體置換死骨區(qū)治療FicatⅡ、Ⅲ、Ⅳ期股骨頭壞死37髖，平均隨訪39個(gè)月(24～89個(gè)月)，優(yōu)良24髖，9髖改行全髖關(guān)節(jié)置換(其中7例因股骨側(cè)失敗，2例因髖臼受損)。Mont〔17〕對比研究了30例股骨頭有限表面置換病例和30例行全髖關(guān)節(jié)置換病例，隨訪80個(gè)月，結(jié)果顯示二者在假體生存率方面無顯著差異。股骨頭有限表面置換成功率為90%，全髖關(guān)節(jié)置換成功率為93%。Cuckler〔18〕對有限表面置換的預(yù)后進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)59例應(yīng)用該手術(shù)治療的FicatⅢ期的股骨頭壞死病人中，有16例由于行全髖關(guān)節(jié)置換或髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重的疼痛而被認(rèn)為是手術(shù)失敗。同時(shí)指出術(shù)前較低的髖關(guān)節(jié)Harris評分與該手術(shù)失敗有相關(guān)性。國內(nèi)的董天華〔19〕通過對11例(14髖)Ficat分期為Ⅲ期或早Ⅳ期的股骨頭壞死患者采用股骨頭表面置換術(shù)，并對假體的形狀進(jìn)行了改進(jìn)。對13例(16髖)Ficat分期為Ⅲ期或早Ⅳ期股骨頭壞死患者采用全髖表面置換術(shù)，術(shù)后隨訪1～5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前平均39分增至91分。

2.6 人工全髖關(guān)節(jié)置換 盡管保留股骨頭是治療早期股骨頭壞死的主要目標(biāo)，但是各種治療股骨頭壞死的方法仍有爭議。一旦到晚期發(fā)生股骨頭塌陷，人工全髖關(guān)節(jié)置換就成為緩解疼痛、重建關(guān)節(jié)功能唯一的、最佳的治療方法。Fyda〔20〕報(bào)道36例48髖股骨頭壞死行骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后隨訪至少10年以上，在隨訪期內(nèi)8例翻修(無菌性松動(dòng)6例，感染1例，復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位1例)。Kim〔21〕報(bào)道了55例50歲以下(平均43.4歲)的患者接受雜合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(非骨水泥的髖臼和骨水泥的柄)術(shù)后平均9.3年的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)Harris評分有術(shù)前的44分上升到術(shù)后的95分。張暉〔22〕報(bào)道了應(yīng)用雜合人工全髖關(guān)節(jié)治療的86例93髖股骨頭壞死的中期隨訪結(jié)果，其中髖關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的39上升至90.4，無無菌性松動(dòng)，髖臼假體和股骨假體的存活率分別為98%和100%。

3 結(jié)語

綜上所述，盡管股骨頭壞死各種治療方法其臨床效果不能令人滿意，但是可以肯定的是如果不采取手術(shù)治療其最終結(jié)果會更差，最終有約80%的病例發(fā)展為骨關(guān)節(jié)面軟骨塌陷。早期治療的目的是阻止疾病的發(fā)展防止股骨頭塌陷，各種不同的治療方法用于改變疾病的自然進(jìn)程，促進(jìn)壞死骨的修復(fù)。股骨頭缺血壞死早診斷、早治療對預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。股骨頭缺血壞死的治療除了改善臨床癥狀外更重要的是保護(hù)股骨頭、延緩假體置換時(shí)間，以達(dá)到減輕患者痛苦和取得最佳療效的目的。而對于老年患者應(yīng)慎重，因其骨愈合能力較差，成骨能力減低，應(yīng)用骨移植失敗率高?？墒菍τ谕砥诠晒穷^缺血壞死，塌陷的治療方案廣大學(xué)者基本一致認(rèn)為應(yīng)該行關(guān)節(jié)置換更為理想，而且遠(yuǎn)期效果更為可靠。可以更快的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

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