老年類風濕關(guān)節(jié)炎導致心律失常51例

周秀菊 (山東勝利油田中心醫(yī)院心電圖室，山東 東營 257034)

類風濕關(guān)節(jié)炎是一類自身免疫性疾病，主要臨床特征表現(xiàn)為滑膜炎癥和增生導致關(guān)節(jié)畸形。早期主要表現(xiàn)為游走性、對稱性全身關(guān)節(jié)疼痛以及運動障礙，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞甚至導致殘疾。同時，病變也可侵犯到關(guān)節(jié)以外的其他器官，其中心臟最常受累〔1〕，多為隱匿發(fā)病，占類風濕關(guān)節(jié)炎患者的35% ～55%。心包炎、心肌炎、瓣膜病是類風濕病中最常見的心血管病變，這些心血管病變常伴隨著心律失常的發(fā)生。老年人由于年齡較大，機體功能退化，發(fā)生心律失常的概率更高，嚴重危害身體健康，使老年人的生活質(zhì)量下降。本文回顧性分析我院收治的類風濕關(guān)節(jié)炎伴心律失常的患者51例的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的確診為老年類風濕關(guān)節(jié)炎患者69例，并發(fā)心律失常的患者51例，其中男28例，女23例，年齡60～77〔平均(62.52±2.31)〕歲，病程3個月 ～18年，均無肝腎臟器損傷、糖尿病等疾病，同樣排除先天性心臟病、高血壓心臟病、肺心病等。

1.2 方法 患者入院后行血尿電解質(zhì)常規(guī)檢查，肝腎功能、血氣分析，胸片，心電圖檢查。所有患者查抗鏈O、類風濕因子(RF)、血沉(ESR)、C-反應蛋白、免疫球蛋白、抗雙鏈 DNA(ds-DNA)、抗核抗體(ANA)、循環(huán)免疫復合物(CIC)。同時進行檢查心電圖和監(jiān)測24 h心電圖，記錄心律失常類型以及其他情況。給予抗心律失常藥物治療。

1.3 療效觀察 所有患者行普通心電圖檢查后仍需行動態(tài)心電圖檢測，防止普通心電圖無法檢出心律失常。凡確診類風濕關(guān)節(jié)炎患者，排除先天性心臟病、高血壓心臟病、冠心病、肺心病等器質(zhì)性心血管疾病，符合以下診斷標準之一者，可考慮為類風濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)心臟病：①心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心包炎、心肌肥厚、心功能障礙、心腔擴大、心瓣膜病、血流動力學異常者;②胸片檢查心臟形態(tài)異常者;③心臟聽診聞及器質(zhì)性雜音者;④心電圖提示心律失常、ST-T段變化者。同時根據(jù)心電圖提示，分析其心律失常的類型。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SSPS13.0統(tǒng)計軟件，采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 普通心電圖檢出率和24 h心電圖檢出率比較 動態(tài)心電圖檢出率為73.91%，較普通心電圖檢出率(46.37%)高，χ2=9.79，P ＜0.05，具有統(tǒng)計學差異。

2.2 引起心律失常的主要原因以及檢生率 室性早搏12例(23.53%)，其次為房顫11例(21.57%)，竇性心動過速9例(17.65%)，房性早搏7例(13.53%)，陣發(fā)性室上性心動過速5例(9.8%)，竇性心律不齊4例(7.84%)，交界性早搏4例(7.84%)，竇性心動過緩3例(5.88%)，各種類型的傳導阻滯2例(3.92%)。

3 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種結(jié)締組織疾病，合并心臟異常多因發(fā)病隱匿而不被臨床發(fā)現(xiàn)，多在尸檢中發(fā)現(xiàn)。心臟異常包括心包炎、心瓣膜的損傷、心肌炎等，這些心臟疾病常引起心律失常，如陣發(fā)性心動過速、房性早搏、室性早搏等，危害生命。

心包炎是在類風濕關(guān)節(jié)炎患者中最常見的心臟疾病，常伴有心前區(qū)痛，主要為單純纖維素性心包炎，也有慢性心包積液，其臨床癥狀不明顯，在聽診時可聞及心包摩擦音，心電圖以及X線檢查常無異常，無法察覺明顯改變;在超聲心動圖檢查中敏感性較高〔2〕。心臟瓣膜病變主要累積二尖瓣，其次為主動脈瓣、三尖瓣、肺動脈瓣。主要由于類風濕肉芽腫在瓣膜中心部位沉積以及心內(nèi)膜的慢性炎癥引起，容易導致二尖瓣關(guān)閉不全。瓣膜受累主要有兩個方面的原因，一是瓣膜的非特異性纖維化，二是心肌以及心瓣膜組織中出現(xiàn)類似皮下組織結(jié)節(jié)。心肌受累主要是呈非特異性彌漫性炎癥改變，或者呈局灶性炎癥改變，也有可能是肉芽腫樣風濕小結(jié)形成所致。類風濕關(guān)節(jié)炎累及冠狀動脈病變多見于廣泛性血管炎的患者，多因為病變侵犯冠狀小動脈，很少有累及到冠狀動脈主干。偶有血栓形成，但是并沒有粥樣硬化斑塊的存在，因為其主要的病變是血管壁以及周圍血管的炎癥細胞在血管壁沉著，才形成血栓。

心臟病變均可引起心律失常，然而在類風濕關(guān)節(jié)炎患者中發(fā)生心律失常最常見的原因是類風濕病變侵入心臟的傳導系統(tǒng)。類風濕病變侵入心臟的傳導系統(tǒng)，常會引起心臟傳導阻滯，而因為其臨床表現(xiàn)并不明顯，因此并不被人注意，但是隨著類風濕病變的逐漸加重，心臟傳導系統(tǒng)的損傷也越來越嚴重，最終可能發(fā)生完全性房室傳導阻滯。其主要的發(fā)病機制是因為類風濕病變引起類風濕肉芽腫，形成類風濕結(jié)節(jié)侵害傳導系統(tǒng)，出現(xiàn)房室傳導阻滯。部分完全性的傳導阻滯可能發(fā)生在具有侵蝕的類風濕關(guān)節(jié)炎的風濕結(jié)節(jié)患者;有一部分類風濕關(guān)節(jié)炎的患者，甚至可能由最初的輕度束支傳導阻滯逐漸發(fā)展成為高度房室傳導阻滯〔3〕。

類風濕關(guān)節(jié)炎導致心律失常時，心臟的損傷主要分為直接傷害和間接傷害。直接傷害主要是類風濕性肉芽腫和非特異性改變，病理檢查可見類風濕肉芽腫中含有免疫復合物和IgG，結(jié)節(jié)狀，中心部位為纖維蛋白樣壞死，周圍有大量的成纖維細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等積聚，呈放射狀排列，外周包裹單核細胞、淋巴細胞等;而非特異性改變則是由于抗原抗體復合物沉積于患者的心包、心肌以及瓣膜之間，從而導致膠原纖維發(fā)生變形，炎癥細胞浸潤，間質(zhì)水腫。而間接傷害則是由于病變侵至腎臟，導致腎臟出現(xiàn)缺血性改變，繼發(fā)了腎性高血壓，導致腎衰竭，引發(fā)尿毒癥，從而引起尿毒癥性心包炎。類風濕關(guān)節(jié)炎引起的心臟疾病在早期常被忽略，尤其是心律失常更容易被忽略。因此當患者有下述情況時，應當格外注意有無發(fā)生心律失常。①類風濕關(guān)節(jié)炎有活動傾向，并且伴有血管炎癥，風濕因子呈高滴度，血小板多，且有心臟疾病癥狀者;②有10年以上類風濕關(guān)節(jié)炎病史的患者，處于活動期，有心臟疾病臨床表現(xiàn)并且排除了其他器質(zhì)性損傷所致心臟疾病;③超聲提示心包炎以及心臟瓣膜病而病因不明者〔4〕;④類風濕關(guān)節(jié)炎患者查出心臟疾病就應當注意有無心律失常。

在治療老年類風濕關(guān)節(jié)炎所致心律失常時，控制心律失常并不是首要。首要關(guān)鍵是控制類風濕疾病。類風濕關(guān)節(jié)炎患者因為處于類風濕活動期〔5〕，應當采用大劑量的皮質(zhì)類固醇激素治療，要做到盡早治療，合理規(guī)律的使用藥物。根據(jù)心律失常的不同類型可給予不同的抗心律失常藥物治療，然而只有控制了類風濕關(guān)節(jié)炎患者的類風濕，才能夠有效緩解心律失常。

1 謝正更.類風濕關(guān)節(jié)炎心臟病損害34例的臨床分析〔J〕.醫(yī)藥與保健(下旬版)，2009，17(8)：54-5.

2 梁發(fā)杰，孟慶云.老年患者嚴重緩慢性心律失常188例臨床分析〔J〕. 吉林醫(yī)學，2011;32(15)：3050.

3 Galiutina OI，Bychak OV.Relationship of silent myocardial ischemia with the course of rheumatoid arthritis and hyperhomocysteinemia〔J〕.Lik Sprava，2011;21(1-2)：48-52.

4 Evans MR，Escalante A，Battafarano DF，et al.Carotid atherosclerosis predicts incident acute coronary syndromes in rheumatoid arthritis〔J〕.Arthritis Rheum，2011;63(5)：1211-20.

5 Goulenok TM，Meune C，Gossec L，et al.Usefulness of routine electrocardiography for heart disease screening in patients with spondyloarthropathy or rheumatoid arthritis〔J〕.Joint Bone Spine，2010;77(2)：146-50.