小兒支氣管肺炎合并心衰的護理體會

劉 青

（山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院，255300）

肺炎并發(fā)心衰是兒科常見的危重癥之一。小兒患重型肺炎往往容易發(fā)生心力衰竭。這是由于肺部廣泛炎癥病變，使氣體交換受障礙，動脈氧下降，直接損害心臟。炎癥、發(fā)熱使心臟排血量代償性增加，加重心臟負擔，缺氧引起代謝紊亂，使心肌收縮功能減弱，肺小動脈收縮，造成右心衰竭。治療過程中護理工作尤為重要。現將我院兒科60例小兒肺炎合并心衰的護理體會總結如下。

一般資料

本組60例，入院時即合并心衰，年齡在1個月～3歲。其中男孩25例，女孩35例。患兒入院時煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白發(fā)灰，鼻翼煽動，重者呈點頭式呼吸，三凹癥，唇周發(fā)紺，呼吸頻率大于60次／min，心率大于180次／min，心音明顯低鈍或出現奔馬律，肝臟達肋下3cm以上，體溫升高或不升。

護理措施

1．病房管理：工作中常見到患兒的身邊總是圍繞著許多的長輩親朋。由于人多吵鬧，不利于患兒休息。同時呼出的二氧化碳積聚，污濁的空氣不利于患兒的康復。因此，室內人員不宜太多，探視者逗留時間不宜多長，每天定時開窗通風，以保持空氣新鮮，并用紫外線照射，進行空氣消毒，防止對流風，注意保暖，內衣不宜過緊，以免影響呼吸。做好呼吸道隔離，病室保持安靜、舒適、溫濕度適宜。溫度保持在18℃～22℃，濕度在50%～60%。

2．保持呼吸道通暢：呼吸道通暢是保持氣體交換的必要條件，痰液的淤積、氣管的痙攣、黏膜的腫脹是阻塞氣道的原因。及時清除患兒口鼻分泌物，重癥患兒定時翻身，每2h翻1次。同時為患兒拍背，促使痰液排出，方法是五指并攏，掌指關節(jié)略屈，由下向上、由外向內，輕拍背部，邊拍邊鼓勵患兒咳嗽，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動排出。病情許可的情況下可進行體位引流。對痰液黏稠不易咳出者，可按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，霧化吸入器中加入慶大霉素、利巴韋林（病毒唑）、地塞米松、糜蛋白酶等藥物以消除炎癥、分解痰液、促進排痰。霧化吸入每日2次，每次20min。必要時給予吸痰，注意勿損傷黏膜，且吸痰不能過頻和過慢（過頻可刺激黏液產生增多，過慢可妨礙呼吸使缺氧加重）。吸痰不宜在哺乳后1h內進行，以免引起嘔吐。吸痰時患兒多因刺激而咳嗽、煩躁，吸痰后宜立即吸氧。給予易消化、營養(yǎng)豐富的流質、半流質飲食，少食多餐，避免過飽影響呼吸；喂食時應耐心，防止嗆咳引起窒息；重癥不能進食者，給予靜脈營養(yǎng)。鼓勵患兒多飲水，保證液體的攝入量，以濕潤呼吸道黏膜，防止痰液黏稠，不易咳出，同時可以防止發(fā)熱導致的脫水。

3．及時有效的氧療：小兒肺炎合并心衰均有不同程度的缺氧，而缺氧的危害遠遠超過二氧化碳的潴留，故應迅速及時地給予氧氣吸入。采用間歇性給氧。缺氧嚴重時可持續(xù)性氣道正壓吸氧，并隨時觀察吸氧效果，一般采用鼻導管，氧流量為0．5～1L／min。氧氣應濕化，以免損傷氣道纖毛上皮細胞使痰液黏稠。缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2～4L／min。及時清除呼吸道及口鼻腔分泌物。患兒如果咳粉紅色泡沫樣痰液時可在氧氣濕化瓶內盛50%～70%的酒精，使泡沫表面張力降低、破裂、液體易咳出。保持呼吸道通暢。采用頭高15°～30°側臥位，有利于呼吸和循環(huán)。如鼻腔黏膜有水腫、充血，可用0．5%麻黃素滴鼻，保證有效的氧療。用氧過程中嚴密觀察用氧效果，缺氧癥狀是否改善，口周、唇、指趾端青紫是否減輕。肺炎并心衰患兒常煩躁不安，哭鬧不止，機體耗氧量加重，必要時給予鎮(zhèn)靜，用鎮(zhèn)靜藥物后密切觀察患兒呼吸情況，尤其是年小體弱患兒，防止小兒呼吸抑制。

4．糾正心衰：心衰是肺炎患兒最嚴重的并發(fā)癥，除氧療外，及時應用治療心衰的藥物是搶救肺炎心衰患兒成功的關鍵。洋地黃類藥物能增強心肌收縮力，減慢心率，從而增加心搏出量，改善體肺循環(huán)。宜采用快效洋地黃制劑，如去乙酰基毛花丙苷。①劑量及用法：靜注，首次給總量的1／2，余量根據需要間隔4～6h分次給予。基本原則是先達到洋地黃化量，然后根據病情需要用維持量以維持療效，用量（0．03～0．04）mg／kg。②洋地黃療效與毒性反應的觀察：應用洋地黃有效指征為用藥后20～30 min后測心率，心率減慢至130～140次／min，肝臟縮小，氣急改善，安靜，尿量增加。當發(fā)現患兒有納呆、嘔吐、心率減慢（兒童＜80次／min，嬰兒＜100次／min），或出現心律失常，應按醫(yī)囑口服氯化鉀，并立即停用洋地黃。用洋地黃時，應避免同時應用鈣劑，用鈣劑可增強洋地黃的毒性。心衰伴有水腫的病兒，食鹽應控制，限制鈉鹽的攝入，以減少水分在體內潴留，減輕心臟負擔，嚴密控制輸液速度及量，液體用輸液泵控制，待心衰控制后，逐漸恢復正常。

5．發(fā)熱的護理：伴有發(fā)熱的患兒可給予藥物及物理降溫處理。低熱一般使用物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷、酒精擦浴等。物理降溫時一般要適度，避免降溫過猛引起虛脫。高熱時按醫(yī)囑給予口服或肌肉注射藥物。采取降溫措施后半小時復測體溫，直至體溫正常。因體內水分隨熱而散發(fā)，尤其用退熱藥后發(fā)汗過多，所以應多飲溫開水或加少量食鹽，必要時遵醫(yī)囑補液。注意給患兒保暖，及時擦干汗液并更換衣物或被單，使患兒皮膚保持干爽舒適。

6．密切觀察病情變化：如出現下列情況，及時通知醫(yī)生：①發(fā)熱持續(xù)不退或退而不升，中毒癥狀加重，呼吸困難，咳嗽頻繁，咳出大量膿性痰，痰多提示可能并發(fā)了肺膿腫。②若突然病情加重，出現劇烈咳嗽、呼吸困難、胸疼、發(fā)紺、脈率加快、煩躁不安、患側運動呼吸受限等，應考慮并發(fā)膿胸或膿氣胸的可能。應及時配合進行胸穿或胸腔閉式引流。③若出現煩躁不安，面色蒼白，氣喘加重，心率加快（大于160～180次／min），肝臟在短時間內急劇增大等心衰表現，及時報告醫(yī)生，給予氧氣吸入并減慢輸液滴數，遵醫(yī)囑給予強心、利尿鎮(zhèn)靜藥物，以增強心肌收縮力，減慢心率，增加心搏出量，減輕體內水鈉潴留，從而減輕心臟負擔。

7．心理護理：指導家屬給予患兒必要的協(xié)助，對于年齡較大的患兒可向他們解釋疾病對身體的危害及治療的重要性，使之配合治療及護理。耐心細致地向家長解釋此病是可以治愈的，使其放心配合。