給藥順序對左旋布比卡因和嗎啡硬膜外鎮痛的影響研究

劉 勇 謝 華

1.山東省泰安市中醫二院醫院麻醉科，山東泰安 271000；2.山東省泰安市疾控中心查體科，山東泰安 271000

硬膜外腔給予嗎啡可獲得確切的鎮痛效果，臨床上常將局麻藥與之合用于硬膜外腔輸注以期獲得更佳鎮痛效果,并可減少嗎啡的用量[1-2]。然而，脊髓水平上局麻藥受體和阿片類受體之間影響方式復雜多樣，兩種藥物之間確切的相互作用機制尚不十分明了，不同時效局麻藥與嗎啡合用產生的鎮痛效果也存在明顯差異。現選擇2010年1月—2012年6月期間來該院擇期連續硬膜外阻滯下行關節鏡手術病人38例，并對左旋布比卡因和嗎啡不同給藥順序所產生的鎮痛效果進行比較研究，探討兩類受體之間作用的可能方式，并為臨床治療提供參考。將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期連續硬膜外阻滯下行關節鏡手術的病人38例，男22 例，女 16 例，年齡 18～67 歲，體重 53～84kg，手術時間 72～96min。根據硬膜外不同用藥順序，隨機將病人分為兩組,即A組(n=18)先嗎啡后左旋布比卡因；B組(n=20)則為先左旋布比卡因后嗎啡。

1.2 麻醉方法

術前均肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg，入室后開放靜脈輸注復方乳酸鈉，常規經L1～2椎間隙硬膜外穿刺，向尾端置管3～5cm，并妥善固定。A組先向硬膜外腔注入嗎啡3mg（生理鹽水稀釋至6mL）,20min后注入0.75%左旋布比卡因10mL。B組先向硬膜外腔注入0.75%左旋布比卡因10mL，20min后注入嗎啡3mg（生理鹽水稀釋至6mL）。術中均未用麻醉性鎮痛藥和其它輔助藥。

1.3 監測指標

連續監測 EKG、MAP、HR、SPO2術后采用視覺模擬評分（VAS），0 為無痛、10 為劇痛。 記錄 4、8、16、24h4 個時點有關數值和評分，觀察腸鳴音、肛門排氣時間及可能出現的并發癥。

1.4 統計方法

采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組內采用單因素方差分析；對于組間比較采用SNK法進行比較。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況

年齡、、身高、體重、手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1；兩組病人手術方式、出血量、補液量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術后各時點的VAS評定結果

A組術后16h和24h時點的VAS評分小于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組病人不同時點的SPO2變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同時點的VAS值，見表2。

2.3 不良反應

兩組患者均無并發癥出現。

表1 兩組病人一般情況及術中局麻藥用量的比較(±s)

表1 兩組病人一般情況及術中局麻藥用量的比較(±s)

注：組間比較,P>0.05。

組別 例數 年齡(歲)體重（kg） 身高(cm)術中補液(mL)手術時間(min)A組B組18 20 47.9±5.5 48.7±5.7 59.2±7.3 58.1±6.9 167±11 172±10 1218±304 1175±310 86.3±14.1 75.4±21.6

表2 兩組各時間段VAS(±s)

表2 兩組各時間段VAS(±s)

注：組間比較,P<0.05。

組別 項目4h 8h 16h 24h A組B組VAS VAS 05±0.1 0.5±0.2 2.1±1.3 2.6±1.5 2.2±1.1 3.4±1.4 1.7±0.5 2.8±1.1

3 討論

長期以來嗎啡是鞘內鎮痛使用的主要藥物。大多數醫生仍然使用嗎啡作為鞘內鎮痛中的首選藥物。注入硬膜外后，經硬脊膜滲入蛛網膜下腔，腦脊液中可產生較高的嗎啡濃度，作用于脊髓或延髓網狀結構系統，產生鎮痛、鎮靜作用鞘、內注入嗎啡對大多數傷害性疼痛患者是有效的，對許多神經性疼痛患者有一定作用。胃腸外嗎啡用量和鞘內嗎啡用量之比為100∶1。對全身性使用嗎啡已經有良好的鎮痛作用但不能耐受其不良反應的患者，用小劑量的鞘內嗎啡劑量可能得到充分的鎮痛效果，為進一步減少阿片類鎮痛藥物的不良反應，人們將局麻藥與阿片類藥物聯合應用，試圖在保持同樣鎮痛效應的條件下，減少阿片類藥物的使用劑量，將不良反應降至最低。但是國外有學者發現用氯普魯卡因硬膜外麻醉后，硬膜外阿片類藥鎮痛的時程縮短和鎮痛效力減弱，認為氯普魯卡因或其代謝產物可能對阿片受體產生直接或間接的拮抗作用[3]。而在給予氯普魯卡因之前使用嗎啡則可減輕這一效應[4]。左旋布比卡因為酰胺類長效局部麻醉藥,和氯普魯卡因分屬不同類別的局麻藥，有文獻報道與嗎啡合用能增強嗎啡的鎮痛作用。但將兩種藥順序使用會有什么樣的效果呢？從結果中看到，與先給予左旋布比卡因相比，在硬膜外注射嗎啡之后再給予左旋布比卡因可獲得更好的鎮痛強度，但并不延長嗎啡的鎮痛時間。這可能與布比卡因受體激活后對阿片受體的活性產生抑制有關，也有可能是布比卡因改變硬膜外離子及pH值導致嗎啡與脊髓阿片受體結合受阻，從而減弱了嗎啡的鎮痛效能。

該研究提示，在椎管內超前使用嗎啡鎮痛后再配伍用左旋布比卡因進行硬膜外鎮痛能更好的發揮兩種藥物的協同作用，為病人提供良好的疼痛治療。

由于該次研究未對其他局麻藥作對照研究，尚不能說明左旋布比卡因與其他局麻藥相比更適合和嗎啡合用進行硬膜外鎮痛。該文中所使用的劑量、濃度、給藥時間是否是最佳組合尚待進一步研究探討。

[1]Standl T,Burmeister MA,Ohnesorge H,et al.Patient-controlled epidural analgesia reduces analgesic requirements compared to continuous epidural infusion after major abdominal surgery[J].Can J Anaesth,2003,50:258-264.

[2]Gottschalk A,Freitag M,Burmeister MA,et al.Patient-ontrolled thoracic epidural infusion with ropivacaine 0.375%provides comparable pain relief as bupivacaine 0.125%plus sufentanil after major abdominal gynecologic tumor surgery[J].Reg Anesth Pain Med,2002,27:367-373.

[3]Coda B,Bausch S,Haas M,et al.The hypothesis that antagonism of fentanyl analgesia by 2-chloroprocaine is mediated by direct action on opioid receptors[J].Reg Anesth,1997,22:43–52.

[4]Toledo P,Mc Carthy RJ,Ebarvia MJ,et al.The interaction between epidural 2-chloroprocaine and morphine:a randomized controlled trial of the effect of drug administration timing on the efficacy of morphine analgesia[J].Anesth Analg,2009,109(1):168-173.