胸椎后縱韌帶骨化研究進展

劉 波 李 野 劉景臣 (吉林大學第一臨床醫院脊柱外科，吉林 長春 130021)

胸椎后縱韌帶骨化(OPLL)是指因胸椎后縱韌帶發生骨化從而壓迫脊髓和(或)神經根，產生肢體感覺和運動障礙及內臟自主神經功能紊亂。OPPL病情發展緩慢，患者發病年齡為40～59歲〔1〕，當出現神經癥狀時影像學表現往往顯示壓迫嚴重。OPLL保守治療無效，當確診之后，應當手術治療。許多學者提出了各種手術入路及對OPPL具體分型，但是胸椎椎管減壓手術風險高，術后恢復慢，而且癱瘓概率較大。所以病人是否能手術，術后恢復程度如何，這對脊柱外科醫生提出了一個挑戰。為了加強對該疾病的認識，本文就胸椎OPLL(T-OPLL)的研究進展進行簡要綜述。

1 OPLL發病機制

T-OPLL總體發病率較低，但亞洲人發病率較高，尤其是日本，我國發病率同日本相近。Masamichi Tahara等〔2〕認為 TOPLL是一個多因素共同引起的疾病，在日本的發病率為1.9% ～4.3%。Ohtsuka等〔3〕通過影像學檢查發現T-OPLL的發病率為0.8%，而頸椎OPLL(C-OPLL)發病率為3.2%，且TOPLL病人往往同時合并有C-OPLL。T-OPLL發病機制并不十分清楚，目前認為與年齡、性別、病史、發育畸形、基因等因素有關，發病高峰年齡為45～60歲。Kon等〔4〕認為骨形成蛋白-2可以使后縱韌帶細胞的堿性磷酸酶活性升高，DNA合成增加，從而可以誘導后縱韌帶的細胞成骨，導致OPLL形成。Goto等〔5〕認為胰島素生長因子也參與了OPLL發展過程。Masamichi Tahara等〔2〕認為OPLL的存在和多樣性與核苷酸焦磷酸酶及瘦素受體基因無相關性，但是核苷酸焦磷酸酶的IVS20-11delT變異和瘦素受體基因的A861G變異與OPLL發生有關，與發生頻率無關。Shingo Maeda等〔6〕認為6號染色體膠原蛋白酶A2位點的表達強弱構成了OPLL的易感性。而且由于該基因表達有性別差異，所以男女患病率也不同，男女比為2∶1。

2 胸椎管狹窄伴OPLL的臨床表現及胸段脊髓的特點

胸椎管狹窄癥伴OPLL的臨床表現復雜多樣。因其病程、疾病嚴重程度、狹窄節段的平面，并存的頸椎、腰椎疾病而表現出多樣性。可表現為:①最常見的是以胸背部疼痛癥狀為主訴，但因其沒有特異性，常常被忽視。②脊髓受壓的上運動神經元損害，往往是下肢遠端麻木，逐漸向上發展，伴有下肢無力、僵硬或脊髓源性間歇性跛行。嚴重者發生上運動神經元性癱瘓。③以肋間神經刺激性疼痛為主訴，并伴有胸腹部感覺異常，如束帶感等?？赡芤驗椴∽兝奂袄唛g神經根導致。④胸腰段椎管狹窄，則可能同時存在上、下運動神經元性或神經根性損害;甚至只表現為下運動神經元損害。⑤可有括約肌功能的改變，大小便功能障礙。但是并不是每一個患者都會出現上述所有癥狀，而且常合并C-OPLL，所以需要結合相關檢查才能做出準確的診斷。

脊髓的血供可以分為7級，一級為主動脈，末級為髓內毛細血管網。中間級包括節段動脈、根動脈及滋養動脈、脊髓前、后縱行動脈干、穿支和脊髓內小動脈及前毛細血管。脊髓的動脈供應來自椎動脈、頸深動脈、肋間動脈、腰動脈、髂腰動脈和骶外側動脈等，除椎動脈發出脊髓前后動脈外，其他動脈尚分出許多根動脈，尤其是大根動脈在臨床上起重要作用。脊髓前動脈沿脊髓前方下行，達胸段已經顯著變細，至骶腰段口徑又變大，到達圓錐下端變細為終絲動脈。較大的根動脈多在C6、T9、L2節段，因此血供薄弱區主要在T4～L1水平，也是脊髓最容易缺血的部位，即脊髓血供的危險區。Morio Matsumoto等〔1〕根據手術的患者統計OPLL發生的水平為:T1～T4為44.8%，T5～T8為40.3%，T9～T12為14.9%。由于胸段脊髓是整個脊髓的分水嶺，所以當行胸椎前路或后路減壓手術時非常容易造成脊髓缺血性損傷。

胸椎椎管大致呈圓形，其矢狀徑除胸12外，其余為14～15 mm(X線平均為18 mm)。橫徑除胸1～3及胸11～12稍大外，胸4～10基本與矢狀徑相同，在整個椎管中也是最小的。根據郭世紱〔7〕的研究，頸段硬脊膜囊約占椎管的2.2/3，矢狀徑之比為1∶0.73。胸段硬脊膜囊約占椎管的2/3，兩者矢狀徑之比為1∶0.68，其中胸1 ～4 為1∶0.67，胸5 ～8 為1∶0.66，胸9 ～12為1∶0.69。腰段硬脊膜囊約占椎管的1.8/3。這說明來自矢狀面的壓迫，胸腰段緩沖余地大，而頸段最小。但是由于胸椎存在一個生理性后凸，后凸的角度大約為10°～40°，所以如果單純行后路椎板成形術或椎板切除術，胸段脊髓向后移動的位移有限。

3 輔助檢查在診斷中的意義

隨著CT、MRI及介入造影的臨床應用，對疾病的診斷做出了極大貢獻。X線平片不能診斷和定位，但是有一定參考價值，如椎間隙窄，生理曲度的變化以及是否有強直性脊柱炎等，還可以排除結核、腫瘤等疾病。CT和 MRI基本可以確診OPLL，但必須排除是否同時有C-OPLL、頸椎管狹窄及腰椎椎管狹窄等疾病，還可以排除胸椎硬膜囊鈣化等比較罕見的疾病，防止漏診、誤診，提高診斷率。

4 治療方式

由于OPLL壓迫造成脊髓受壓，保守治療是無效的，目前唯一有效的方式是手術治療。但是由于術后并發癥較多，且發生截癱的風險大，即使是對經驗豐富的脊柱外科醫生也是一個很大挑戰，所以目前仍無一致的手術方案。為了更好地加強對該疾病認識，Sakou等〔8〕對OPLL進行了分型，大致為5型:直線型、鳥嘴型、連續波浪型、連續柱狀型、混合型。也有學者為了方便，簡單地劃為:直線型和鳥嘴型。Morio Matsumoto〔1〕等對154名 T-OPLL患者統計表明:直線型為 5.2%，鳥嘴型為29.2%，連續波浪型為29.9%，連續柱狀型為16.9%，混合型為8.8%。目前為了治療T-OPLL，許多學者開始改良或創新各種手術入路。大致有以下幾種手術入路〔9〕:①后路椎板切除減壓術或椎板成形術。②前路胸膜外或經胸膜入路前方減壓術。③后路減壓融合術。④前后路聯合減壓術。⑤后路環椎管減壓術。所有這些手術方式均可以根據術者對該疾病的理解行后路釘棒系統內固定。雖然現在有很多手術入路解決OPLL，但是仍然不能取得滿意的術后效果，每一種手術入路都有其優點和缺點。Yukihiro Matsuyama〔10〕等認為后路椎板切除減壓術或椎板成形術可以用于OPLL合并有黃韌帶骨化(OLY)，手術操作相對簡單，但是如果單純行后路減壓，術后非常容易發生醫源性脊柱后凸，加重了脊髓的損害。Yukihiro Matsuyama等還認為對于鳥嘴型 OPLL，前路減壓效果優于后路減壓。Masashi Komagata等〔11〕認為當OPLL位于后凸頂點時，可以考慮前路前方減壓，但是如果廣泛的OPLL，前路手術將受到限制。還認為Ohtsuka在1983年創造的后外側入路前方減壓對于OPLL位于后凸頂點處是一個比較好的手術方式，當OPLL位于后凸頂點頭側或末梢時通過后方減壓也可以獲得比較好的效果。對于鳥嘴型OPLL，應當行前方前路減壓，因為大量文獻報道后路減壓效果差。Takaaki Urakawa等〔12〕認為前方切除骨化的后縱韌帶是非常危險的，這是因為切除時非常容易發生神經功能損害，因為后縱韌帶常同時合并有黃韌帶骨化，粘連較重，脊髓受壓明顯，常伴有髓內水腫高信號。

Masahiko Takahata〔9〕等認為從理論上講后路環椎管減壓術是一種比較有前途的手術方式，因為這種手術方式直接解除了脊髓壓迫，同時可以切除和OPLL同時存在的骨化黃韌帶，文獻也報道了該術式要比單純的后路椎板切除或椎板成形神經功能恢復好。但是該手術方式對術者要求較高，也存在術后神經功能惡化的危險。同時認為術中減壓的范圍主要取決于術前患者神經功能的狀況，影像學表現，到底是切除骨化的后縱韌帶還是漂移，要根據患者OPLL類型和術中探查。如果是鳥嘴型的，而且脊髓受壓在CT、MRI表現為鋸齒樣時，要盡量去掉骨化后縱韌帶。作者認為廣泛的椎板切除會引起繼發性胸椎后凸，所以當超過3個階段時，建議行內固定術，加強胸椎穩定性。Tokuhashi等〔13〕也認為如果后凸畸形超過23°時是不能行廣泛的后路椎板切除減壓的，使用內固定器械不但可以恢復胸椎穩定性，而且可以糾正患者的后凸畸形，這樣可以改變脊髓的曲線，減少脊髓的緊張度，繼而可以增加脊髓的血供。Matsuyama 等〔1，9，14，15〕認為鳥嘴型 OPLL 行廣泛的椎板切除后，術后患者可能出現神經功能惡化。Masashi Yamazaki等〔16〕報告了1例T-OPLL(T3～8)行椎板減壓后發生癱瘓的病例，二期行后路植骨融合內固定術后患者功能逐漸恢復，10個月后逐漸開始自己行走。Masashi Yamazaki等〔16〕認為脊柱繼發性后凸是造成神經功能惡化的重要原因，內固定可以有效防止后凸畸形。同時許多學者還認為術中應使用脊髓誘發電位、復合肌肉誘發電位及超聲波等技術輔助檢查，以檢測術中神經功能改變情況。

5 并發癥

盡管目前手術方式很多，但是每一種手術方式都有優點和缺點。T-OPLL的術后并發癥很多。Morio Matsumoto等〔1〕對154名T-OPLL患者統計表明術后脊髓功能惡化是最嚴重并發癥，為11.7%。最常見并發癥為硬脊膜破裂造成的腦脊液瘺，為22.1%。其他并發癥有:硬膜外血腫、呼吸系統疾病、聲音嘶啞;腸梗阻、食管瘺、腦膜炎、心肌梗死、腸炎少見。Fujimura等〔17，18〕認為術后效果不好的原因是發病時間長、廣泛的OPLL合并有其他韌帶骨化。Morio Matsumoto等〔1〕認為術后患者恢復是否良好與年齡、性別、術前發病時間、術前JOA評分、骨化類型、骨化前后直徑有關，還與胸椎后凸角度、MRI脊髓內T2像信號強度、最后骨化水平、術式、是否聯合應用內固定及合并糖尿病等多種因素有關。

綜上，T-OPLL發生可能與年齡、性別、病史、發育畸形及基因等因素有關，近年來隨著醫療水平的發展及對該病的認識，發病率有增高趨勢。由于T-OPLL的臨床表現復雜，漏診、誤診率高，而且手術并發癥危險性大，所以確診后及時手術治療以避免神經功能恢復困難甚至造成終身殘疾，前路或者后路前方減壓植骨融合內固定術均可以解除壓迫。

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