血糖負荷在2型糖尿病飲食治療中的應用現(xiàn)狀

楊 柳 謝 虹 章涇萍 (蚌埠醫(yī)學院護理學系，安徽 蚌埠 233030)

飲食治療是不可或缺的治療2型糖尿病措施，而合理飲食是飲食治療成敗的核心問題。尋找簡便易行的食譜制定方案一直是營養(yǎng)專家和醫(yī)學糖尿病學家共同致力的研究問題。以血糖負荷(glycemic load，GL)為指導的飲食方案及飲食干預對糖尿病營養(yǎng)治療有重要價值。

1 GL的研究背景和歷史沿革

1981年，Jenkins等〔1〕在給糖尿病患者進行膳食指導中發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)表了62種食物的血糖生成指數(shù)(glycemic index，GI)值，報道了食物對糖尿病患者血糖水平的影響和控制血糖的作用。1997年，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國糧農(nóng)組織肯定了GL的概念和在臨床、社區(qū)營養(yǎng)教育中的重要性〔2〕。GI只能反映食物中碳水化合物吸收的速度及其對血糖影響的幅度，不能反映一定量的食物中含碳水化合物的總量，因而不能作為膳食熱量搭配的依據(jù)〔3〕。因而 1997 年 Salmerón 等〔4〕將碳水化合物的“質(zhì)”和“量”結(jié)合起來提出了 GL的概念。2002年，F(xiàn)oster-Powell〔5〕等根據(jù)1981～2001年各國公開發(fā)表和非公開的數(shù)據(jù)，匯集形成了新的國際GI數(shù)據(jù)庫，共囊括了750種以上不同種類將近1300種食物。而且此數(shù)據(jù)庫首次納入了各種食物的GL值，為其推廣和應用奠定了基礎。

2 GL的概念

2.1 GL的定義 GL是食物的GI乘以攝入食物的實際碳水化合物的量，它將攝入糖類的質(zhì)量和數(shù)量結(jié)合起來，以估價膳食總的血糖效應〔6〕，對實際提供的食物或總體膳食模式的血糖效應進行定量測定，而且人們在選擇食物時，也是以絕對攝入量為依據(jù)，所以GL更符合對事物屬性的表示習慣〔7〕。

2.2 GL高低的判斷 一餐中的GL會影響血糖濃度，進而影響血液胰島素濃度。一般來說，GL≤10的食物稱低GL食物，而GL≥20的食物是高GL食物，兩者之間的是中GL食物〔2〕。低GL減少餐后胰島素的上升，降低了胰島素分泌的需求，給β細胞充分的休息。黃李春〔8〕等目前中國居民碳水化合物的消費情況與成人膳食GL的現(xiàn)狀進行了調(diào)查，分析中國成人膳食GL的性別、年齡和城鄉(xiāng)分布，分析不同膳食GL水平居民的膳食結(jié)構(gòu)，以人群糧谷類食物攝入量、碳水化合物供能比、脂肪供能比在推薦的合理范圍為依據(jù)，初步認為中國成人的膳食GL(4184 kJ)適宜范圍為80～120。

2.3 GL概念在膳食結(jié)構(gòu)中的意義 自從提出膳食GL的概念后，研究發(fā)現(xiàn)〔9～11〕，膳食 GL與冠心病、糖尿病有關(guān)，因此建議低膳食GL飲食。Liu等〔9〕認為，精加工的糧谷類比全谷類的GI高，攝入精制谷物較多可引起膳食GL增加，因此建議用全谷類來代替膳食中的精制谷物，建議低膳食GL飲食。該研究中膳食GL高低反映膳食中全谷類和精制谷物的比例，膳食GL高的人群精制谷物攝入比例大，而膳食GL低的人群全谷類攝入比例大。我國膳食以糧谷類食物為主，碳水化合物攝入量較西方膳食多，約92%的膳食GL由糧谷類食物提供，因此在中國糖尿病患者飲食教育中引入GL的概念具有實際意義，其效果應該優(yōu)于GI〔8〕。臨床營養(yǎng)專家也認為，GL應成為糖尿病患者選擇食物的依據(jù)〔12〕。目前，國內(nèi)外的營養(yǎng)學家積極地參與測定我國食物品種GL值的研究中，Amanda Lin〔13〕等測定了5種中國的淀粉類食物的GL和GI值，包括糙米、芋頭、薏仁米、山藥、綠豆粉條，其中糙米引起的餐后血糖最高。Chen〔14〕等對23種中國傳統(tǒng)食物進行了測定，比如月餅、油條、龜苓膏等。

3 GL與2型糖尿病

2型糖尿病是一種緩慢進展性疾病，此過程中β細胞功能紊亂是重要因素〔15〕。而葡萄糖毒性是重要的導致胰島β細胞功能逐漸下降的因素〔16〕，Daniela〔17〕等通過食物頻率問卷和HOMA-β實驗證明食物的GL和GI與β細胞功能降低之間有關(guān)聯(lián)。長期攝入高GL飲食，可使機體對胰島素需求增加，久而久之使胰島β細胞耗竭、功能喪失，導致葡萄糖不耐受，最終發(fā)展為糖尿病。并且同時，高GL飲食引起機體拮抗激素分泌增加，造成反應性低血糖，是餐后游離脂肪酸濃度增加，造成胰島素抵抗(IR)增加。相反，低GI膳食攝入可減少2型糖尿病危險性〔18〕。在動物和短期人體試驗中，高GI飲食比低GI飲食更容易引起IR〔19〕。大量前瞻性流行病學研究顯示，GI和GL的整體飲食與男性和女性的患2型糖尿病的風險性有很大聯(lián)系〔19〕。

4 以GL為基礎的食譜設計

4.1 單純使用GL的不足 GL不是評價食物的最完美指標，有一定的局限性，例如高脂肪和高蛋白飲食中GL值較低，比如漢堡包、炸薯條的GL并不高，但是這兩種食物所含的高脂肪和高蛋白并不有利于健康。因此，單純使用GL指導飲食也存在不足〔20〕。建議在指導和教育糖尿病病人安排膳食時，應注意計算1 d總熱量及各種營養(yǎng)素攝入量，合理搭配各類食物〔21〕，再結(jié)合食物GL知識，建議可以將傳統(tǒng)的食物交換法與食物GL相結(jié)合指導糖尿病病人安排每日膳食。

4.2 以GL為基礎的食物交換份法的食譜設計 糖尿病食譜設計經(jīng)歷了從單一機械的計算法、主食固定法到目前最常用的食物交換份。近幾年有學者提倡聯(lián)合應用食物交換份與GI于糖尿病患者的食譜設計〔22〕，即先計算出患者每日所需熱能總值，然后確定各類食物的交換份數(shù)和餐次分配，參照食物GI表確定每餐某一大類食物的具體品種，一般在同一類食物中多選擇GI值較低的品種。有研究表明〔23〕，這種聯(lián)合應用相對于單純食物交換份，更有利于控制餐后血糖。孫建琴等〔7〕將GL概念納入到現(xiàn)行的食物交換份法系統(tǒng)中，提出了“基于GL概念的食物交換份法”及其應用的設想，希望為糖尿病飲食治療提供一種科學、簡便和實用的方法。應用步驟:①確定全日需要的總能量，計算全日的食物份數(shù);②根據(jù)平衡膳食原理，確定能量食物來源，將總食物分數(shù)分配到各大類食品;③利用新型食物交換份表在明確GL的前提下選擇與搭配食物;④將各個食物交換份的GL累加得到1 d混合膳食的GL。

5 以GL為指導的飲食治療研究現(xiàn)狀

5.1 以GL為指導的飲食治療的干預方法 國內(nèi)外關(guān)于GL干預研究的報道較少，將GL用于糖尿病的干預性研究僅見于Miller〔24〕等的研究，通過對實驗組患者實施關(guān)于碳水化合物量和質(zhì)的群體飲食教育以觀察患者食物選擇的變化，以24 h膳食回憶法為評價工具，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預后兩組患者膳食GL的差異顯著(P＜0.05)，實驗組患者選擇更多份數(shù)的水果和非脂肪食物(P＜0.05)，更少份數(shù)的植物脂肪(P＜0.05);但該研究缺少客觀評價指標。姜春花〔25〕等人通過社區(qū)分期授課、編制個體化的LGI和LGL食譜、入戶指導、電話咨詢等方式對其進行為期6個月的營養(yǎng)干預。結(jié)果干預后，兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白等均顯著下降(P＜0.01);能量、營養(yǎng)素及LGI食物攝入有顯著改善(P＜0.05或0.01)，平均1 d膳食總GI和GL值顯著降低(P＜0.01);對所授知識的知曉率顯著增高(P＜0.01)。結(jié)論基于低GI和低GL相結(jié)合的營養(yǎng)干預模式易被2型糖尿病及空腹血糖受損(IFG)患者接受，有利于患者控制血糖血脂水平、提高抗氧化能力及改善營養(yǎng)攝入狀況。鑒于孫建琴〔7〕的研究，金敬紅〔26〕等探索基于GL概念的食物交換份法用于2型糖尿病患者飲食教育的有效性。試驗組采用基于GL概念的食物交換份法，對照組采用傳統(tǒng)的食物交換份法，教育內(nèi)容上不涉及GL相關(guān)知識。兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇水平和體質(zhì)指數(shù)的差異顯著(P＜0.05或P＜0.01)。提示2型糖尿病患者的飲食教育中應用基于GL概念的食物交換份法，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的食物交換份法，值得推廣。

5.2 2型糖尿病患者對GI和GL的接受性 提供給2型糖尿病患者正確的營養(yǎng)知識和通過飲食的健康教育培養(yǎng)病人平衡膳食的能力，對于患者來說是最具成本效益和有效的健康策略。GI作為一個相對比較新的概念在西方國家已廣泛應用，并由世界衛(wèi)生組織的食物碳水化合物委員會和糧食農(nóng)業(yè)組織確認〔27〕，我國GI和GL還未普及，大多數(shù)中國人還對這兩個概念非常陌生。Melissa等〔28〕對44名2型糖尿病患者關(guān)于GI在糖尿病自我管理中應用”的問卷調(diào)查結(jié)果顯示調(diào)查對象普遍缺乏有關(guān)低GI飲食的知識和技能，希望更多地了解GI與血糖控制的關(guān)系及如何正確選擇低GI膳食。陳超剛〔29〕等人，調(diào)查了2型糖尿病患者參加營養(yǎng)教育情況，參加1次及以上GI知識營養(yǎng)教育的例次百分比明顯低于參加糖尿病營養(yǎng)基本知識和食物交換份法知識教育者，食物GI知識和食物交換份知識得分明顯低于糖尿病營養(yǎng)基本知識得分。可見，2型糖尿病患者接受GI的知識較少。目前，因為GL是個較新的概念，國內(nèi)對于2型糖尿病患者對于GL的接受性的研究還是空白，人們對于它還沒有充分的認識，由于GL是由GI推算出來，對于GI的接受性的研究對GL的應用有一定的指導性。

6 以GL為基礎的飲食治療的發(fā)展趨勢

目前，我國還沒有大規(guī)模地開展關(guān)于GI和GL的健康教育，很多糖尿病患者無法了解其優(yōu)勢，并且雖然從1986年開始國內(nèi)有一部分營養(yǎng)學家致力于食物的GI和GL值的測量，目前已測出200多種食物的GI和GL值〔2〕，但大多來源于國外，對于我國傳統(tǒng)食物的GI和GL值測量還是不能滿足廣大糖尿病患者的需求。GI和GL的合理使用還需要臨床的檢驗及在實踐中不斷完善。

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