低鈉血癥確診為小細胞肺癌1例

程政平 南善姬 范 佳 李紅曄 吳 杰 (吉林大學第二醫院神經內科，吉林 長春 130041)

低鈉血癥是臨床上較常見的電解質紊亂，在惡性腫瘤中也不少見，主要分布在肺癌、消化道腫瘤及顱內腫瘤中，以小細胞肺癌最為多見。我科收治1例頑固性低鈉血癥患者，經檢查后確診為小細胞肺癌。本文通過對該例患者的診治經過進行分析，尋找低鈉血癥的病因，以盡早發現惡性腫瘤，為患者爭取放療或化療的機會。

1 臨床資料

患者男性，58歲，因不思飲食1個月，加重伴頭昏沉、四肢無力15 d于2010年12月5日入院。既往“肺結核”病史30年。“闌尾炎術后”30年。“腦梗死”病史5年。“高血壓”病史5年，最高血壓160/110 mmHg。“癲癇”病史5個月，平素口服卡馬西平。“低鈉血癥”3個月。吸煙史40余年，平均20支/d。入院查體:血壓150/80 mmHg，心律不規整，雙肺部可聞及散在濕啰音。意識清楚，言語流利，腦神經檢查正常，右下肢輕癱試驗陽性，余神經系統查體未見陽性體征。頭部CT:右側基底節區及雙側放射冠見點狀低密度影。頭部MRI:兩側基底節區及放射冠區多發斑片狀、點狀長T1長T2信號，彌散成像左側放射冠區見斑片狀高信號影。腦干、小腦及腦室、腦池系統未見異常信號。心電圖:異位心律、不正常心電圖、心房纖顫、低電壓。全息動態心電:陣發性心房纖顫，室內差異性傳導。胸部正位片:右肺門增濃，右下肺見條索及片狀陰影，心影增大。胸腺CT:胸腺區未見異常密度影。胸部CT:兩肺紋理增多，肺含氣量多，兩肺內可見斑片及索條影，氣管及主支氣管通暢，縱隔內見增大淋巴結影，大者長徑約為16 mm，兩肺門增大，兩肺門血管增粗，心臟周圍可見液體密度影，兩側胸腔可見液體密度影。心影增大。復查胸部CT(2010-12-23):兩肺紋理增多，肺含氣量多，兩肺內可見條狀及片狀密度增高影，右肺下葉可見斑片狀鈣化影，氣管及主支氣管通暢，縱隔內見增大淋巴結影，左側腋窩亦見增大淋巴結影。大者長徑約為16 mm，右肺門增大，右肺中葉與下葉支氣管見可見結節狀軟組織密度影，長徑約19 mm，CT值約40 HU，心臟周圍可見液體密度影，右側胸腔可見液體密度影。雙側胸膜走行不規整，局部突起。心影增大。腹部及泌尿系超聲:膽囊較飽滿，右腎囊腫。心臟彩超:左房稍大，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退，心包積液。頸部血管超聲:左側椎動脈發育纖細，左側頸部及鎖骨上方淋巴結腫大。淋巴結穿刺病理回報:形態符合小細胞癌。化驗回報:血鈉124.6 mmol/L，血氯 91 mmol/L，血鉀 3.36 mmol/L，腦鈉肽(BNP)37 pg/ml，貧 血 三 項:葉 酸 3.4 ng/ml，鐵 蛋 白414.5 ng/ml，維生素 B121 061 pg/ml，腫瘤標志物、抗核抗體、血沉未見異常。臨床診斷為腦梗死、小細胞肺癌、肌無力綜合征、低鈉血癥、低鉀血癥、肺部感染、心律失常-心房纖顫、高血壓病3級(極高危險組)、癲癇。治療上給予抗血小板聚集、改善循環、營養神經、抗癲癇、抗感染、化痰及對癥治療。患者于2011年1月1日呼吸、心跳停止，臨床死亡。

2 討論

本病例患者為中年男性，因疲勞、不愿進食等非特異癥狀入院。神經系統查體右下肢輕癱試驗陽性，頭部MRI彌散成像左側放射冠區見斑片狀高信號影。入院診斷為腦梗死，給予抗血小板聚集、改善循環治療。入院后追問病史，發現患者5個月前曾因“癲癇發作”就診，口服卡馬西平。之后患者頻繁出現惡心、嘔吐，就診多家醫院，化驗發現“低鈉”，給予補鈉治療后癥狀明顯緩解。家屬查閱卡馬西平藥物說明書，一直認為與服用卡馬西平有關。但是，考慮到患者服用卡馬西平劑量小、時間短，低鈉血癥、疲勞、消化道癥狀不能完全用藥物不良反應解釋，結合患者吸煙40余年，平均20支/d，需注意肺部腫瘤。經胸部CT檢查發現縱隔內增大淋巴結影，大者長徑約為16 mm，兩肺門增大，兩肺門血管增粗，心臟周圍可見液體密度影，兩側胸腔可見液體密度影。左側腋窩亦見增大淋巴結影，大者長徑約為16 mm。淋巴結穿刺病理回報:形態符合小細胞癌。患者雖經積極治療，仍于入院后25 d死亡。

分析原因，認為與一些臨床醫生對小細胞肺癌神經內分泌改變、低鈉血癥認識不足有關。小細胞肺癌占支氣管肺癌的15%〔1〕，因腫瘤細胞有神經內分泌功能，可以異位分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)、抗利尿激素(ADH)等激素，常引起尿鈉排除過多引起低鈉血癥。低鈉血癥的臨床表現主要以神經系統功能障礙為主，大部分低鈉血癥臨床表現輕微，但嚴重的低鈉血癥患者可以出現精神神經癥狀，甚至死亡。常見的低鈉血癥原因有很多，如鈉攝入減少、出汗、胃腸道失液、腎臟疾病、心力衰竭、顱腦手術后、腎上腺皮質功能減低、甲狀腺功能減低、ADH不適當分泌綜合征等〔2〕。當患者頻繁出現低鈉血癥，而且難以糾正時，應當仔細尋找原因，盡早發現小細胞肺癌合并低鈉血癥的患者，靈活運用“限水、利尿、補鈉”等手段處理，積極治療原發病，改善預后。

1 Sher T，Dy GK，Adjei AA.Small cell lung cancer〔J〕.Mayo Clin Proc，2008;83(3):255，367.

2 王海燕.腎臟病學〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社，1998:182.