經T管竇道膽道鏡治療老年膽道殘留結石300例

李開良 王英超 張 平 劉興凱 王春麗 計洪波 王廣義

(吉林大學第一醫院肝膽胰外科，吉林 長春 130021)

膽道結石患者約占老年外科疾病的10.72%〔1〕。在以往的治療中，需要反復開刀手術，每一次手術都增加一次手術難度，給患者造成巨大的精神負擔。而且對于老年患者，由于大多合并其他疾病，常常無法再行較大手術。膽道鏡的推廣使用使術后結石殘留率明顯下降〔2〕，但是膽道殘留結石仍然時有發生。經皮T管竇道膽道鏡探查取石是一種簡單易于操作的方法，隨著膽道鏡的改進和膽道鏡碎石技術的發展，近年膽道鏡取石成功率可達95% 以上，而且無嚴重并發癥和死亡率，見效快，費用低，不需要麻醉和住院，門診即可施行，以最小的創傷解決了患者的痛苦〔3〕。我科從2003年5月至2010年5月對老年患者膽道術后殘留結石病例通過T管竇道應用膽道鏡取石，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 300例老年患者，男127例，女173例，男女比例為1∶1.3，年齡60～90〔平均(72.3±10.9)〕歲，合并高血壓53例，糖尿病51例;院內手術248例，院外手術52例。所有病例術前常規通過T管造影，超聲或CT、MRI檢查證實膽道殘留結石，其中單純肝內膽道殘留結石55例，單純肝外膽道殘留結石93例，肝內外膽道都殘留結石192例。有15例存在肝葉萎縮，肝內膽管擴張。既往163例采用腹腔鏡膽囊切除，膽道探查T管引流;其余137例采取開腹膽道探查，其中35例經過2次以上膽道探查，20例采用膽腸吻合，35例行左外葉切除。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 所用纖維膽道鏡為OlympusCHF-P20型，配有監視系統，附件有取石網籃、活檢鉗、氣囊擴張管、返沖管、導絲和德國Storz公司生產的液電碎石儀。

1.2.2 手術方法 所有病例常規通過T管造影，超聲及CT、MRI檢查證實膽道內殘留結石或可疑殘留結石。行心電圖、凝血功能檢查后證實無明顯異常。準備生理鹽水加熱至37℃以備膽道鏡探查時應用。病人取仰臥位，常規消毒、鋪巾。拔出T管、貼防水膜。在T管竇道內置入膽道鏡，探查膽道，先探查肝內膽道，然后探查肝外膽道。再根據影像學檢查結果探查結石所在部位。如泥沙樣結石，可以通過水加壓沖出;如結石＜1 cm且無嵌頓，可以直接通過網籃取出;如果結石嵌頓或結石直徑＞1 cm，可以用液電碎石機把結石擊碎，再取出;如果取石時間較長，或結石較多，可以分次取出。插入與原T管直徑相符的導尿管，深度等于原T管深度。3 d后進行第二次取石。

2 結果

300例患者中，219例(73%)一次取盡結石，81例(27%)經過2次以上取石，其中1例，半年內反復取石9次最后取盡結石。有15例存在肝左外葉萎縮，行肝左外葉切除。術后發生腹痛、腹瀉15例，惡心、嘔吐8例，均自行緩解。10例術后出現發熱，9例自行緩解，1例經過抗生素治療緩解。膽道出血10例，9例觀察3 d自愈。1例出血較重，應用去甲腎上腺素及注射用蛇毒血凝酶(立止血)治療，止血成功。

3 討論

肝膽管結石在我國是多發病，占膽石癥病例的15%～30%〔4〕，因為其發病率高、復發率高、再次手術率高，成為肝膽外科治療的一大難題〔5，6〕。傳統的開腹膽道探查，應用膽道探子探查取石，殘余結石率高達30%以上〔7〕。現代外科由于膽道鏡結合液電碎石的聯合應用膽道殘余結石率明顯下降，但是一旦殘留結石，再手術率也是居高不下。術后經皮T管竇道膽道殘留結石取石是目前較為理想的非手術取石方法之一〔8〕，經皮T管竇道膽道鏡探查取石是一種簡單易行的方法，可以最大限度地取出膽道內殘留的結石，大大降低了再手術率，減少了病人的痛苦。

3.1 適應證 所有膽道探查術后留置T管的患者，開腹膽道探查術后2個月，腹腔鏡膽道探查術后3個月，無嚴重凝血障礙者，均可采取經皮T管竇道取石。

3.2 取石的技巧 (1)取石之前用防水膜黏貼在T管竇道周圍，防水膜要有接水袋。(2)拔出T管后，置入膽道鏡。膽道鏡需沿竇道順勢進入，不可用力強進，否則會傷鏡身。探查膽道，先上后下，先右后左;下端膽道有時角度過大，不易探查，一定要耐心尋找。網籃取石時，網籃前端要超過結石，網籃的前端要頂在膽道壁上，這樣網籃才能開得最大。在取石時動作不可過大，要慢慢左右晃動鏡身，前后拉動網籃，調整方向，將結石套入網中，收緊網籃，取出結石。探查膽道，如果都是泥沙樣結石可以加壓沖水，多數結石可以順水而出，如結石＜1 cm且無嵌頓，可以直接通過網籃取出;如果膽管狹窄結石嵌頓或結石較大直徑＞1 cm，狹窄多見于肝內膽管開口處，由于狹窄以上的膽管膽道鏡無法進入，常導致結石殘留〔9〕，可以用液電碎石機把結石擊碎，再分塊取出，在結石未擊碎之前，不可用網籃直接套石取出，否則結石很容易把網籃卡在竇道內，使網籃無法取出，常常增加患者痛苦，或者損害網籃。應用液電碎石設備時，每一根電極都有使用壽命，所以一定要在最少次數擊碎結石，擊打結石時應該擊打結石中心，電極要離開鏡頭5 mm左右，否則會傷鏡頭;電極盡量避免擊打膽道壁，擊打過程中可以造成膽道壁出血，影響視野。結石過多不要期望一次取出，可以先盡量擊碎結石，3～5 d后再取;取石時間不可過長，一般以沖水3 000 ml為標準。否則竇道會明顯水腫，不利于結石取出，傷害竇道;取石結束后插入與原T管直徑相同的導尿管，深度與原來T管深度相同。

3.3 術后注意事項 術后一般不需要應用抗生素治療，觀察4 h后即可離院。少數患者會出現腹痛，腹瀉。主要是術中應用生理鹽水溫度過低，引起小腸痙攣所致。本文的經驗將生理鹽水加熱到37℃左右，這樣術后疼痛基本會避免。術后腹瀉主要是生理鹽水量太多，速度太快。可以盡量減少注水量和速度。發熱主要因膽道內合并有感染或者沖水壓力過高所致。這樣的患者留置導尿管后要在發熱消退后，應用抗生素治療。膽道出血發生率較低，主要是在取石過程中暴力所致，也有部分患者是碎石設備所致。一般都可以自凝。少數患者如果出血量較大，可以應用去甲腎上腺素8 mg加入100 ml冰鹽水沖洗后夾閉T管。觀察患者血常規變化。如果出血仍不止，可考慮行數字減影血管造影(DSA)。

每一次膽道鏡取石完畢，除非術前明確只有膽管結石、并且明確術中完全取凈結石以外，必須放置與竇道等長引流管引流。因為膽道鏡存在“視野盲區”，單憑依靠膽道鏡不能完全肯定結石已取凈，因此術后須行T管造影和B超檢查，確定是否仍有殘余結石，以便于再次取石。特別是老年人，身體一般狀況較差，一次取石時間不能太長;如果結石較多，一次取石往往無法取凈，需多次取石。

3.4 開腹適應證 肝內大量結石;患者反復發熱，肝葉萎縮，肝內膽管明顯狹窄，無法取盡結石;懷疑膽管有癌變;采取開腹手術治療。肝內大量結石患者需要反復多次取石，多數患者無法承受，而且無法取盡。合并肝葉萎縮，肝內明顯狹窄需要行肝葉切除方可取盡結石，解除患者癥狀。肝內膽管反復炎癥刺激可以引起癌變，這樣的患者需要手術治療。

綜上所述，本組資料表明經皮T管膽道鏡取石對治療肝膽管殘余結石具有重要的作用，具有安全有效、創傷小、并發癥少、治愈率高的特點，是一種重要的輔助手段。

1 王 巍，唐健雄.80歲以上老年膽道疾病治療分析〔J〕.中國實用外科學雜志，2002;22(2):82-4.

2 張寶善，梁晉雨.纖維膽道鏡的臨床應用〔J〕.中國實用外科雜志，1982;2(1):19.

3 蔣飛照，朱冠保，宋其同.術后膽道鏡取石的體會〔J〕.中華消化內鏡雜志，2000;17(5):289-90.

4 張寶善.肝內膽管“彗星征”的臨床評價〔J〕.中國實用外科雜志，1997;17(3):182.

5 石景森，王作仁，努力提高膽道殘余結石的處理水平〔J〕.肝膽外科雜志，1997;5(3):129-30.

6 薛海龍，蔣嘯云.經膽道輸尿管鏡體壓彈道碎石處理肝內膽管結石〔J〕.中國普通外科雜志，2007;16(5):512-3.

7 黃志強.手術后膽管殘石的過去、現狀與對策〔J〕.中國實用外科雜志，2000;20(9):515-6.

8 杜銳鋒，張 冰，和紅春，等.纖維膽道鏡經T管竇道治療膽道殘石〔J〕.中國內鏡雜志，2007;13(8):830-2.

9 Kim BW，Wang HJ，Kim WH，et al.Favorable outcomes of hilar duct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hepatolithiasis〔J〕.World J Gastroenterol，2006;12(3):431-6.