老年人腹腔鏡手術150例麻醉體會

喬 昕 潘振祥 喬士興 (吉林大學第二醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130041)

據統計，65歲以上的老年人中半數以上在死亡以前至少經受一次以上的手術治療。有資料表明，65歲以上老年手術病人中，美國麻醉師協會(ASA)Ⅲ級以上者占總數的60.2%，大部分ASAⅢ級以上病人并存高血壓、動脈硬化、冠心病和慢性阻塞性肺病(COPD)等〔1，2〕，老年人圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯高于青壯年，因此，麻醉前詳盡地評估病情并做好充分的準備，以及術中嚴密觀察、妥善處理是老年人麻醉成敗的首要關鍵。另外，近些年來，腹腔鏡手術發(fā)展越來越廣泛，老年人腹腔鏡手術也越來越多。但由于老年患者臟器功能逐漸減退，對麻醉和手術的耐受性明顯降低;加之氣腹可影響氣道阻力及呼吸循環(huán)功能，病人常伴有高碳酸血癥，增加了手術的風險性，對麻醉提出了更高的要求〔3，4〕。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010年3月至2011年8月我院收治的65歲以上老年病人150例，均行腹腔鏡手術。年齡65～85〔平均(73.5±7.6)〕歲，男92例，女58例。其中結直腸癌手術38例，膽囊切除術65例，胃癌根治術14例，卵巢囊腫18例，子宮肌瘤15例。其中高血壓病人18例，冠心病病人16例，COPD 14例，慢性腎功能不全6例，糖尿病人12例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 對入選病人首先進行麻醉前病情評估，目的在于全面了解病人的情況，包括將行手術治療的疾病和其他并存疾病，各系統的功能狀態(tài)、精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，以及目前應用或在起作用的藥物等對圍術期可能產生的影響。制定并執(zhí)行麻醉的各項準備措施，改善各系統功能，力求在預定麻醉和手術時達到他所能達到的最佳水平，從而預防麻醉和手術的并發(fā)癥，縮小風險，提高麻醉成功率和安全性。

1.2.2 麻醉方法 均采用氣管插管全身麻醉。入室前20～30 min首先肌注阿托品0.5 mg，也可加注苯巴比妥鈉0.1 mg。較大或急重手術均行頸內靜脈置管，必要時也可動脈置管。常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸純氧3 min，舒芬太尼、瑞芬太尼初始濃度分別為0.25及2 ng/ml，1～2 min后，給予血漿靶濃度為2 μg/ml的異丙芬，每2 min增加異丙芬血漿靶濃度0.5 μg/ml，至患者意識消失。靜脈注射羅庫溴胺0.6 mg/kg后行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶2，調整潮氣量，維持氣腹前呼吸末CO2分壓(PETCO2)30～35 mmHg，氣腹后35～45 mmHg。

2 結果

150例病人中胃癌、結直腸癌病人麻醉時間3～4 h，膽囊手術麻醉時間僅30～40 min，婦科手術麻醉時間1～2 h。在麻醉過程中，18例高血壓病人有4例術中血壓較高，經及時處理均降至正常水平。16例冠心病病人中有2例術中出現多發(fā)室早，有1例術中心電圖出現S-T段下降，經及時處理均恢復至正常。COPD 14例，術中SpO2都能維持在正常水平。糖尿病病人12例，術中有4例血糖出現忽高忽低現象，經調整胰島素劑量均得到改善。有5例病人術中出現CO2氣腹的并發(fā)癥，表現為CO2分壓增高至45～50 mmoL/L，術中經及時調整潮氣量及應用堿性藥物，均得到改善。所有病人均順利完成手術，術中及術后無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

老年人由于全身性生理功能降低，并可能存在多種疾病而對疾病和手術的耐受能力降低，故老年人腹腔鏡手術的麻醉有一定風險性和一定的難度，術前對病人的生理和病理狀態(tài)作全面評估，對異常情況盡量予以糾正，使其在最佳生理狀態(tài)下實施麻醉和手術，是降低并發(fā)癥和死亡率的重要環(huán)節(jié)。術前應做好充分準備，積極治療原發(fā)病，調整重要臟器功能。

對于高血壓病人，若非急癥手術，術前均應經一段時間的內科治療使血壓控制于接近正常水平，將有助于減少圍術期心、腦、腎等臟器損害的發(fā)生率。通常術前老年人血壓控制150/90 mmHg水平即可。抗高血壓治療應持續(xù)到麻醉前，突然停用降壓藥可能導致心肌梗死、心力衰竭和腦血管意外等。術前必須了解病人所用的抗高血壓藥物的種類和劑量，因為很多藥物與麻醉藥有協同或相加的循環(huán)抑制作用〔5〕。冠心病是老年人麻醉中常見的并存病，70歲以上發(fā)病率更高，尤其是近期心肌梗死者圍術期再梗死的發(fā)生率3個月內為5.7%，3～6個月內為2%～3%。所以這類病人麻醉前都由內科進行嚴格的診療。藥物治療主要采用了β受體阻滯劑，硝酸鹽、鈣通道阻滯劑和葡萄糖-胰島素-鉀極化液(GIK)等，并予間斷吸氧，以控制心率和血壓，糾正心律不齊，防治心肌缺血或冠脈血管痙攣，并保持病人安靜〔6〕。

對于COPD病人，麻醉前應使用支氣管擴張劑及噴霧治療，以減少圍術期支氣管痙攣或哮喘發(fā)作。解除支氣管痙攣首選β2受體激動劑，如舒喘靈(沙丁胺醇，Salbutanol)、特布施林(博利康尼)、氯喘等。抗膽堿能藥物如溴化異丙托品吸入劑，尤適用于老年或吸煙的支氣管痙攣病人。氨茶堿作為治療支氣管痙攣的二線藥物。對于嚴重的COPD或哮喘病人給予糖皮質激素，用以減輕氣道黏膜水腫，抑制或減少支氣管收縮介質的釋放。糖皮質激素是圍術期治療支氣管痙攣的一線藥物，急性發(fā)作時，靜注氫化考的松100 mg每8 h一次，一直用至術后1～2 d;以后改用口服潑尼松40～60 mg/d。為預防肺部感染，術前3 d常規(guī)用抗生素。對呼吸道細菌感染者選用廣譜抗生素，以控制感染。伴支氣管擴張者應待炎癥控制、痰量減少、2 w后再行手術。近期急性呼吸道感染易誘發(fā)支氣管痙攣，經治療待癥狀消失后2～3 w才行手術〔7〕。

對于慢性腎功能不全病人，術前要明確診斷是哪種類型腎功不全，針對不同類型進行治療。對于嚴重的腎功能不全者，除非急診手術，一般不應考慮手術，尤其是重大手術。對于必須手術的病人，術前應做好充分準備，一定要把肌酐及尿素氮水平調整到接近正常水平，并和家屬溝通，講清手術和麻醉的危險性〔8〕。

對于糖尿病病人，圍術期應充分控制血糖，但不要矯枉過正，因發(fā)生低血糖也可造成嚴重后果。確保安全的關鍵是反復控制血糖，同時術中輸注平衡液。術前或術后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素(1 U∶2～4 g葡萄糖)。當血糖超過14 mmol/L時，可靜注胰島素5～10 U，并反復檢測血糖，一定要保證血糖盡量維持在正常水平。

另外，老年病人對術前禁食的耐受性差，故術前數日宜給予足夠的熱量、碳水化合物和水分，同時注意電解質及酸堿平衡紊亂，并予以及時糾正。另外，對有并發(fā)癥者，要進行處理并控制，給予正確地處理。對于靜脈不易穿刺和腫瘤手術病人，宜在術前行深靜脈穿刺置管，開放靜脈通道，以利于術中發(fā)生意外而快速搶救〔9〕。

術中注意事項:因為氣腹可影響氣道阻力及呼吸循環(huán)功能，加之病人有時伴有高碳酸血癥，所以應嚴密觀察各項生命指標，包括:BP、脈搏、HR、SpO2、二氧化碳分壓、氣道阻力等項指標。如有異常應及時發(fā)現及時處理。對于手術較大的病人，應做頸內靜脈插管，必要時也可做動脈穿刺置管。術中及時補血補液，維持正常的循環(huán)功能，從而保證重要臟器功能。

術后注意事項:病人清醒拔管后，不要馬上離開手術室，應在麻醉蘇醒室觀察1～2 h，繼續(xù)檢測各項生命指標。因部分病人拔管后可能會出現生命體征的改變，或出現惡心、嘔吐。此時應注意觀察，防止發(fā)生誤吸。若其他生命體征發(fā)生改變，應及時調整。待一切正常后，方可離開手術室。必須由麻醉師親自護送病人回病房，以免路途中發(fā)生意外。對于特危重病人，應暫不拔出氣管插管，帶管直接送入危重搶救監(jiān)護(ICU)病房，待病情穩(wěn)定后再考慮拔管〔10〕。

總之，老年人腹腔鏡手術的麻醉有一定風險性和一定的難度，但術前若能對病人做好充分評估，充分調整好重要臟器的功能狀態(tài)，術中嚴密監(jiān)測，發(fā)現異常及時解決，術后拔管前后處理得當，就一定能使手術順利完成，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

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3 孫增勤，沈七襄.麻醉失誤與防范〔M〕.第2版.北京:科學技術出版社，2004:336-46.

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5 吳鋒耀，周維肖，馮綺云，等.硬膜外麻醉微泵持續(xù)給藥在腹部手術中的應用〔J〕.右江民族醫(yī)學院學報，2001;23(2):232-3.

6 張國樓.全麻插管期心血管副反應的防治〔J〕.臨床麻醉學雜志，2001;17(12):673.

7 Adachi YU，Higuchi H.Prediction of propofol induction dose using multiple regression analysis〔J〕.Anesthesiology，2002;96(2):518-9.

8 羅艷霞，馬武華.連續(xù)腰麻的研究進展〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志，2008;29(1):29-32.

9 Silvay G，Castillo JG，Chikwe J，et al.Cardiac anesthesia and surgery in geriatric patients〔J〕.Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2008;12(1):18-28.

10 王曉英，毛振北，張 宏.不同誘導方法對老年麻醉氣管插管安全性比較〔J〕.實用臨床醫(yī)學，2005;6(10):81-2.