破裂前循環腦動脈瘤顯微手術治療觀察探討

闕思偉

湖南省常德市第一人民醫院，湖南常德 415000

腦動脈瘤以腦前循環系統動脈瘤最為常見，是因腦內血管異常引起的腦動脈瘤樣突起。其動脈瘤自發性蛛網膜下腔出血(SAH)常導致患者死亡和神經功能缺陷后遺癥等嚴重后果。早期對患者進行手術治療可減少避免再出血及降低患者病殘及病死率[1]。該院2003—2009年收治的78例破裂前循環腦動脈瘤患者行顯微手術治療，并對其治療及預后進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

破裂的前循環腦動脈瘤患者共78例，男45例，女33例；年齡31～75歲。其中43例患者腦動脈瘤破裂1次，29例破裂2次，6例破裂≥3次?；颊呔宰园l性SAH起病，其表現為突發及反復性頭痛、嘔吐、偏癱、眼瞼下垂及意識障礙等臨床癥狀；其中伴高血壓者19例、伴冠心病8例、伴糖尿病8例。按照Hunt-Hess進行分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級26例，Ⅲ級29例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例；其中出血后0～24h內手術18例，24～72h手術37例，72～144h手術23例。

1.2 檢查及診斷

全部患者均行CT、CTA、磁共振血管造影(MRA)及數字減影血管造影（DSA）及手術探查其中2項至多項檢查證實其腦動脈瘤及SAH，有28例患者伴不同程度腦內血腫、積血及積水；共發現89枚動脈瘤：其中大腦前動脈瘤17枚、大腦中動脈瘤11枚、前交通動脈瘤26枚、后交通動脈瘤31枚、頸眼動脈瘤4枚。有7例患者為多發性動脈瘤。動脈瘤基本以梭形與球形居多，其中動脈瘤直徑 47例＜2.5mm、25例 2.5～5.0mm、6例＞5.0mm。

1.3 手術方法

患者均在氣管插管全麻下行顯微神經外科手術：腰穿留置引流管，硬膜切開作腦脊液引流以降低顱內壓；予以尼莫低平抗血管痙攣、抗生素預防感染及甘露醇等腦保護劑增加腦組織對耐受缺氧的能力；經翼點及擴大改良翼點入路開放側裂、腦底池等，及早充分暴露動脈瘤遠近端；手術過程中盡量減少牽拉腦，患者動脈瘤在夾閉及分離時控制動脈低血壓及將載瘤動脈供血暫時阻斷＜10～15min，減少供血下予以分離夾閉。為預防血管痙攣，常規應用罌粟堿敷載瘤動脈約10～20min，并采用罌粟堿溶液反復沖洗病區后關顱。

1.4 預后評價

患者生活及工作無影響為良好；患者遺留輕度神經功能障礙，但能生活自理無大影響為輕殘；患者生活不能自理和癱瘓臥床為重殘；患者死亡。

1.5 統計方法

采用SPSS13.0統計軟件分析，采用χ2檢驗。

2 結果

全部患者中有84.6%預后較好，15.3%患者重殘及死亡。死亡的4例患者死于腦腫脹及內臟功能衰竭，其術前Hunt-Hess評級均為Ⅳ～Ⅴ級；患者出血后0～24h手術致殘及致死率均顯著低于其他兩時間段手術患者（P<0.05），如表1。術中有67枚動脈瘤予以夾閉瘤頸，18枚夾閉后予以切除，4枚給予瘤壁包裹。術后患者7～9d均行CT掃描，顯示其顱內血腫、血塊基本消失；22例患者行MRA復查，顯示動脈瘤消失。有10例患者出現癥狀性血管痙攣，除2例腦梗死引起長時間昏迷外，其余均恢復。

表1 患者預后情況與破裂的前循環腦動脈瘤手術時機比較[n（%）]

3 討論

近年隨著顯微外科治療腦動脈瘤技術及經驗的不斷進步，其患者的死亡率呈逐漸下降趨勢[2]。目前對于腦動脈瘤的診斷已有多種方法能對動脈瘤的形態、位置、大小及周圍血管之間的關系等情況進行全面的評估。其中DSA能以最佳的投射角度確定瘤體與周圍血管的關系，是國內外公認的診斷動脈瘤的最佳標準[3]；CTA能顯示微小動脈瘤與血管之間的具體情況，具有快速、無創性，能避免DSA創傷的風險；MRA則能較快篩選SAH及腦出血的具體原因。這些都為患者能早期手術治療及制定恰當的手術方案提供了重要的依據。

目前關于破裂的腦動脈瘤的手術時機，已有研究表明傳統所認為的破裂出血后的10～14d的再出血率最高是錯誤的[4]?，F大部分學者都提倡早期手術，盡量在動脈瘤再次出血前予以夾閉，可以避免再次出血及腦血管痙攣（延遲性腦缺血障礙）而導致患者的致殘及致死。有研究表明其腦血管痙攣與患者顱內血凝塊關系密切[5]，早期手術在避免再出血的同時清除了顱內積血，有效地預防和降低了患者腦血管痙攣的發生，最終降低了致殘率及死亡率。早期急性期手術是指動脈瘤破裂后3d內進行。患者Hunt分級為I～IV級若腦血管痙攣較輕且超過3d，仍應盡早在6d內手術夾閉[6]。該組腦動脈瘤破裂患者均在6d內完成手術，其中2例顱內血腫較大，且術前Hunt分級為IV級患者，在出血后第4～5d手術，療效均較為滿意。一般而言，SAH患者則應盡早于72h內急診行DSA檢查，只要確診為動脈瘤破裂出血，Hunt-Hess分級在Ⅰ～Ⅳ級者應盡早積極進行手術。

由于動脈瘤通常位于顱底Willis環周圍，為了能夠更好的暴露瘤體及周圍血管，通常采用經翼點入路可以減少對腦組織的牽拉造成的再次創傷。術中動脈瘤有隨時可能再次破裂出血，會引起手術失敗及造成患者的致殘和死亡。對此可采用控制性低血壓及臨時阻斷夾閉載瘤動脈可以減少瘤體內的壓力及破裂出血發生的機率。顯微鏡下操作時要依次顯露頸動脈池-視交叉池-終板池等，待載瘤動脈近心端顯露后,再顯露動脈瘤。在解剖動脈瘤時要仔細辨別動脈瘤周圍血管分支、與載瘤動脈間分界線、動脈硬化易破裂血管部位等情況，動作要精確和輕柔。在夾閉時可采用臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈近心端,再夾閉動脈瘤瘤頸。若動脈瘤破裂可先采用臨時阻斷夾迅速臨時阻斷后再分離瘤頸夾閉。因患者常因常伴有血腫，術中在暴露動脈瘤過程中要注意不必一次性清除瘤體周圍血腫，因為其血塊可能暫時阻塞住破口，若強行吸除則可能引發意外嚴重后果，可先暴露腦中動脈近端經外側裂清除血腫，再分離及夾閉動脈瘤后方可徹底清除血腫[6]。

綜上所述，破裂的腦動脈瘤患者要盡早的確診并早期手術，術者所擁有的豐富的顯微外科手術經驗和技術，都可減少動脈瘤破裂再出血機率，對挽救患者的生命安全有著重要的影響。

[1]劉承基.腦血管病外科學[M].南京：江蘇科技出版社，2000.

[2]趙繼宗.我國顯微神經外科的現狀與進展[J].中華顯微外科雜志,2005(2):6-7.

[3]Abe T,Hirohata M,Tanaka N,et al.Clinical benefits of rotational 3Dangiography in endovascular treatment of ruptured cerebral aneurysm[J].AJNR Am J Neuroradiol,2002,23(4):686-688.

[4]趙繼宗，李京生，王碩，等.顱內動脈瘤1041例顯微手術治療臨床研究[J].中華醫學雜志，2003，l0(l):6-8.

[5]Dietrich HH,Dacey RG Jr.Molecular keys to the problems of cere-bral vasospasm[J].Neurosurgery,2000,46(3):517-530.

[6]Yonekawa Y.Operative neurosurgery:personal view and historicalbackgrouds（4）Selective anygdalohippocampectomy SAHE[J].No Shinkei Geka.Neurological surgery,2007,35(12):1183-1196.