老年抑郁癥防治新進展

周培毅 吳自強 謝志泉 王曉會 杜智勇 邵 尉 郭中敏

(廣州軍區總醫院干部病房四科，廣東 廣州 510010)

老年期(或老年)抑郁癥廣義指存在于老年期(≥60歲)這一特定人群的抑郁癥，狹義的老年抑郁癥是指首發于老年期(≥60歲)的原發性抑郁癥，臨床表現趨于不典型，焦慮、激越癥狀常見，伴有認知功能障礙和較多的軀體不適主訴。目前以抗抑郁藥治療為主，常合并改良電休克治療(MECT)和抗焦慮藥、抗精神病藥和促智藥等多種藥物，但僅約30%的病人恢復較好，總體治療較困難、復發率高和預后欠佳〔1〕。

1 流行病學

據世界衛生組織統計，抑郁癥老人占老年人口總數的7%～10%，患有其他軀體疾病的老年人，其發生率可達50%〔2〕。1% ～4%的老年人有重癥抑郁癥表現，年發病率約在1% ～2%，女性的發病率是男性的兩倍;75% ～80歲左右的老年人更易患抑郁癥，并表現為雙相型障礙患者增加。輕癥抑郁的患病率為4% ～13%，而中年人的患病率為8% ～16%，因此可以看出，老年人抑郁癥臨床表現更不易發現，但年齡更大者除外〔2〕。醫療機構老年抑郁綜合征患者患病率多于社區人口，10%～12%的住院病人患有重癥抑郁癥，而在初級保健病人中僅為6% ～9%〔3〕。

2 預防

患有慢性疾病的老年患者更易患抑郁癥，但給予身心指導、放松治療、調整認識、解決問題、溝通交流、失眠行為控制、加強營養和鍛煉后，其抗抑郁癥自我調整能力增強，焦慮、疼痛及失眠狀況都會有所改善。老年抑郁癥初級預防包括控制高血壓、高脂血、血漿高半胱氨酸濃度等抑郁癥患者的合并慢性病。二級預防指利用抗抑郁藥物以及精神療法單獨或合并治療老年抑郁癥的復發。有效的關懷慰問、與人協作、家庭醫生等的對抑郁癥的檢測控制、教育以及體育鍛煉等對老年抑郁癥的控制效率要高于獨自生活的老年抑郁癥患者。三級預防主要是對抑郁癥的臨床癥狀進行控制，并減少由此產生的自殺等心理觀念〔2〕。

3 非藥物治療

3.1 體育鍛煉 對于體育鍛煉可以預防并控制抑郁癥的說法一直存在爭議，Herring等〔4〕作了一個關于體育鍛煉可以減輕老年抑郁癥普通醫療以及精神上的障礙的meta分析:鍛煉后焦慮減輕效應量為0.29，鍛煉持續不到12 w但每次鍛煉時長大于30 min的焦慮減輕效應更為明顯。Mead等〔5〕做了一項關于體育運動對各年齡層成年人抑郁癥影響的循證醫學研究:在該研究中雖然有28例隨機對照研究符合其準入標準，僅有23例實驗含有對照數據，而僅有3例實驗準確地避免了地區偏倚并采用盲審結果，對23例進行分析，其效應合并值估計為－0.82，95%CI為(－1.12，－0.51)。對3例具有方法學意義的研究進行meta分析，其結果并無顯著性意義:－0.42，95%CI(－0.88，0.33)。因此目前關于體育運動對老年抑郁癥影響的研究尚不足，作者認為類似具有嚴謹方案設計的研究還需要開展，從而解決體育鍛煉是否可以減輕老年人以及其他成年人群的抑郁癥狀的問題。

3.2 茶、咖啡 日本東北大學研究學者發現，綠茶中的茶氨酸具有鎮靜大腦的作用，老年人每天喝數杯綠茶有助于緩解抑郁癥。70歲以上老年人每天喝4杯綠茶，出現抑郁癥的概率可減少44%。而紅茶、烏龍茶和咖啡不具備像綠茶那樣緩解抑郁癥狀的效果〔6〕。另外有研究顯示咖啡有降低重癥抑郁發生危險的作用〔7〕。

4 心理治療

近年來，越來越多的新型抗抑郁藥物不斷地被研發并運用于臨床，它們的療效好，不良反應輕微，贏得廣大醫務工作者普遍青睞，也給廣大患者帶來了福音。但是仍然存在一些抗抑郁藥物難以解決的問題，這一點在老年抑郁癥的治療中尤為突出，因此，針對其獨特的心理、生理特點，國內外學者強調在藥物治療的同時，應進行心理治療〔8〕。

老年期間，一方面是對軀體疾病及精神挫折的耐受能力日趨減退，另一方面遭遇各式各樣心理刺激的機會卻越來越多，如喪偶、子女分居、地位、經濟改變、疾病纏身等，都引起或加重老年人的孤獨、寂寞、無用、無助感，成為抑郁根源。赫楠等〔9〕研究顯示，心理治療組患者有更好的依從性，治療老年抑郁癥時，在藥物治療的基礎上配合心理治療，可取得更好療效。

5 藥物治療

抑郁癥的治療一般都主張單一用藥，只有當用兩種作用機制不同的藥物治療無效時，方可考慮使用兩種作用機制不同的抗抑郁藥物聯合治療，但應密切關注這兩種藥物的相互作用。臨床上通常也可以在原有抗抑郁藥治療的基礎上加用心境穩定劑，如鋰鹽或丙戊酸鈉，也可以加用非典型抗精神病藥物，或加用甲狀腺素治療，或加用5-HT1A激動劑丁螺環酮或坦度羅酮進行治療均能獲得較好的療效。部分有嚴重消極自殺的抑郁癥以及難治性抑郁癥也可以在藥物治療基礎上合并改良電抽搐治療，同時合并心理治療，可望取得更好的療效〔10〕。

抗抑郁藥物使用的越來越多，澳大利亞的一項官方藥物數據上顯示，使用抗抑郁藥物最多的人群是85歲及其以上人群，原因尚不清楚。同時抗抑郁藥物可以引起低鈉血癥以及其他一些并發癥，這就要求醫生加強老年抑郁癥這方面的專業知識，從而有效識別哪些病人屬于抑郁癥患者，哪些屬于非特異性人群〔11〕。

藥物治療包括三環類抗抑郁藥(TCAs)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥(SSRIs)和5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)，另外還有安非他酮以及米氮平等。

5.1 TCAs TCA包括咪帕明、阿米替林、多塞平、氯米帕明，該類藥物以其顯著的療效自成為50年代以來治療抑郁癥的首選藥，但在臨床應用中發現該類藥物抗膽堿能的不良反應，而且具有較大的心臟毒性，導致患者不能耐受〔12〕。另有研究表明，該類抗抑郁藥有加重患者的焦慮抑郁的癥狀，使得該藥的使用受到限制〔3〕。

5.2 SSRIs SSRIs是一種抗抑郁癥常用藥。主要有西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、依地普侖、伏氟沙明等，SSRIs類新型抗抑郁藥具有療效肯定、耐受性好和服用簡便等優點，也很少有藥物過量的報道，SSRIs在治療老年抑郁癥患者方面已得到越來越多的應用〔13〕。

5.2.1 西酞普蘭 西酞普蘭的化學名為:1-〔3-(二甲胺)丙基〕-1-(4-氟苯基)-1，3-二氫異苯并呋喃-5-碳腈。丹麥 H·Lundbeck A/S制藥廠研制，1976年首次應用于臨床。1998年在美國上市，隨后世界上已先后有70多個國家獲準使用，多達2千多萬的患者應用了該藥。在許多歐洲國家中，該藥所占有的市場份額已位居榜首。西酞普蘭是眾多SSRIs中較優的藥物之一。盡管其臨床療效與其他抗抑郁劑相近，但是對受體的作用相對單一、副反應輕微，與其他藥物間相互反應少，用于老年人及孕婦相對安全，具有較好的臨床應用前景〔14〕。西酞普蘭的治療時間越長，其效果越顯著，有研究顯示，西酞普蘭與氟西汀的療效相當，但西酞普蘭的耐受性要高于氟西汀〔15〕。

老年抑郁者癥患者的功能障礙和白質的局部缺血變化有關，且具有影響西酞普蘭療效的作用，但至今還沒有利用MRI觀察白質的研究，Sneed等〔16〕對75歲及其以上的174位老人給予為期8 w，每天20～40 mg的西酞普蘭或安慰劑，老人的分組通過利用網絡進行Stroop測驗以確定功能障礙，無功能障礙組分別給予西酞普蘭(58人)和安慰劑(61人)，Stroop測驗結果顯示，西酞普蘭組明顯優于安慰劑組;而功能障礙組分別給予西酞普蘭(18人)和安慰劑(21人)后，安慰劑組的表現要優于西酞普蘭組。

5.2.2 艾司西酞普蘭 艾司西酞普蘭為SSRIs西酞普蘭的一種外消旋混合物的主要活性成分，即S-異構體，具有較強的五羥色胺(5-HT)轉運體抑制作用。對抑郁癥的療效優于或相似于西酞普蘭，安全性和不良反應無差異〔17〕。

徐淑祝〔18〕認為艾司西酞普蘭治療抑郁癥的可能機制是艾司西酞普蘭具有高親和力結合基礎位點活性，其可抑制神經元突觸前膜5-HT再攝取，增加突觸間隙5-HT濃度。不良反應主要為輕度失眠、頭痛、惡心等，無體質量增加及肝腎功能異常，提示艾司西酞普蘭耐受性好、安全性高，治療老年抑郁癥近期療效肯定、見效快、不良反應輕、安全性高等優點，其遠期療效有待于進一步研究。艾司西酞普蘭相比較于舍曲林，前者優于后者〔19〕。艾司西酞普蘭較之于氟西汀，具有起效快(治療1 w就表現出顯著療效)、癥狀改善更明顯、有更好的有效率和緩解率的優點〔20〕。

5.2.3 舍曲林 是一種含有2個氨環的胺化合物，在5-HT再回收抑制劑中，對5-HT的選擇性僅次于西酞普蘭。舍曲林能特異性阻斷5-HT神經元胞體和突觸終端區域的5-HT再攝取，其強力的5-HT再攝取抑制作用是去甲腎上腺素(NE)或多巴胺(DA)再攝取抑制能力的20倍左右〔10〕，舍曲林對不同程度和不同亞型的抑郁癥、兒童情緒障礙、惡劣心境、焦慮障礙、進食障礙等均有效，且不良反應輕微，依從性好，安全性高。

在一項關于舍曲林治療217位60歲老年抑郁癥患者的非隨機對照實驗中，血管危險因素與一組神經心理學電池測驗高度相關，為期12 w的神經心理學功能與白質的高信號預測了Montgomery-Asberg Rating Scale得分，同時神經心理學功能還具有預期臨床結果的作用，該發現支持了老年人血管壓力學說〔21〕。

5.3 5-HT與SNRIs SNRIs是5-HT和NE再攝取雙重抑制劑，較三環類抗抑郁藥物(TCA)更安全，相當大的程度上已經替代了TCA。SNRI類藥物通過阻滯神經突觸前膜對5-HT和NE兩種遞質的再攝取，增強中樞5-HT和NE神經遞質的功能，而發揮抗抑郁作用。無低血壓、過度鎮靜等不良反應，起效快，對重癥抑郁癥或難治性抑郁癥有明顯療效，復發率低，但存在胃腸道反應、精神癥狀和自主功能障礙等不良反應。SNRIs代表藥物文拉法辛、度洛西汀，文拉法辛等SNRIs類抗抑郁藥相比較于SSRIs具有起效快，治療徹底的特點，同SSRIs一樣，SNRIs逐漸成為目前治療抑郁癥的一線用藥〔3〕。

6 電休克治療(ECT)

ECT在治療急性、藥物耐受、發作性老年抑郁癥方面具有顯著作用，可作為嚴重消極自殺、木僵拒食等重型抑郁患者的首選治療，對難治性抑郁癥患者也應合并ECT。據報道，改良ECT(無抽搐ECT，MECT)對急性期的老年抑郁癥患者也安全有效。MECT合并藥物治療與單用藥物治療相比，起效更快、痊愈率更高，采用維持性(1次/7～30 d)MECT治療還有助于防止抑郁癥的復發〔22〕。但ECT治療抑郁癥目前還存在爭議，有人認為是安全效的治療方法，也有人認為ECT是無效且傷害大腦的治療方法，從而致使很多病人在治療時不愿選擇ECT方案。Devanand等〔23〕認為ECT可導致病人的認識障礙，尤其表現在部分記憶喪失。Gardner等〔24〕對ECT影響老年抑郁癥的認識功能方面做出的一項綜合研究表明，ECT對老年認識行為方面的影響尚不能做出定論，建議臨床醫生在利用ECT治療老年抑郁癥的前期，中期以及后期，最好對病人做一個簡短的行為測試，以方便研究學者們在今后的工作中來確定ECT對老年人認識行為的影響。

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