椎弓根螺釘跨節段固定單節段融合治療胸腰椎骨折的術后護理

張曉霞 朱艷艷

（濰坊市人民醫院脊柱外科，山東 濰坊 261041）

經椎弓根后路短節段內固定已成為胸腰椎骨折后路手術的主流，我科自2003年6月至2005年10月采用有限減壓、椎弓根螺釘跨節段固定單間隙椎間植骨融合治療胸腰椎骨折41例，臨床療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男28例，女13例；平均年齡41.3歲（18～57歲）。致傷原因：高處墜落傷21例，交通傷12例，重物壓砸傷8例。受傷至入院時間：8h～12d，傷后至手術時間：32h～13d，平均5.8d；傷椎椎體楔形變，脊柱后凸畸形10°～42°，平均25.8°。脊髓損傷程度按Frankel分型：A級3例，B級5例，C級7例，D級17例，E級9例。

1.2 手術方法

①體位和麻醉。采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，俯臥位、常規后路進入，暴露傷椎及上下兩相鄰正常椎體的椎板、小關節和橫突；②置釘。在傷椎上、下椎體按Weinstein方法定位椎弓根進針點，根據術前CT及X線測量采取不同的進針角度，根據其深度擰入合適的椎弓根釘。③有限減壓。a.術前根據CT檢查，明確骨折椎體后突骨塊的部位、方向、大小，以確定減壓的入路和范圍；b.切除相應致壓側部分下關節突（椎板下1/2）和部分上關節（椎板的上1/2）的椎間孔部分，術中盡量保留小關節，暴露椎間孔部分的椎間隙，可有效顯露突入椎管的骨折塊；c.探查牽開脊髓神經根，切開后縱韌帶，進入間隙，刮除碎裂的椎間盤和上下終板軟骨，此時可通過碎裂的上終板進入椎體內，刮削刮薄突入椎管的骨折塊；d、對突入椎管的骨折塊應用推、擠、壓等手法及椎弓根螺釘撐開的間接復位作用復位突入椎管的骨折塊；④植骨融合、復位、內固定選擇合適長度的鈦棒，預彎、撐開復位后固定，C臂透視骨塊經碎裂的上終板行椎體植骨，及相應椎間、橫突間和未開窗側椎板植骨，探查脊髓無壓迫后結束手術。

2 結果

本組41例患者手術均獲得成功，無神經癥狀加重或出現新的神經癥狀，所有患者術后勻獲得隨訪6～36個月，平均12.5個月，無內固定松動、斷裂和植骨不愈合現象。

3 術后護理

3.1 生命體征監測

由于手術創面大，剝離深，且有金屬植入物，所以出血量多。術后生命征監測是護理工作的重點，術后常規給低流量吸氧，持續心臟監護，每30min監測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度各1次并記錄。尤其注意血氧飽和度的變化，必須保證血氧飽和度維持在94%以上，而且要觀察患者有無惡心、打哈欠、頭暈、出冷汗等血容量不足等早期現象。本組2例術后2h出現脈博細速（110～120次/min），脈壓＜20mmHg，有頭暈、出冷汗、惡心等休克早期征象，快速補液，同時輸濃縮紅細胞懸液2u，治療后好轉。

3.2 體位護理

術后平臥硬板床3～4h，以壓迫切口減少出血，麻醉消失后3～5h，協助患者進行軸線45°翻身[1]，不可扭轉，防止引起活動性出血。術后1周病情穩定，給予拍片，無問題者可佩戴支具協助坐起，2周左右下床行走。下床時囑患者雙手支撐，保持軀干整體性不要扭曲，緩慢移至床邊，保持上身直立，慢慢站起。

3.3 切口及引流管的護理

術后做好切口引流管的護理，對預防切口感染，有效安全的引流積血，減少并發癥至關重要。妥善固定引流管保持通暢，引流管標識醒目，告知家屬翻身時注意避免引流管脫出，保持切口敷料清潔與干燥，有血液外滲時要及時更換，觀察引流液的量以及顏色和切口敷料的干潔程度是早期發現腦脊液漏的關鍵[2]。一般術后48～72h，引流量明顯減少，低于50m L，即可拔出引流管。如果24h引流量在1000m L以上，引流液顏色早期為淡紅色，后期為淡黃色，患者訴說頭痛、頭暈、嘔吐，提示有腦脊液漏發生，應采取頭低足高位或俯臥位，或俯臥位1h、側臥位10min交替進行[3]，必要時拔出引流管，保持敷料干燥，同時應用抗生素及等滲鹽水治療。本組1例患者發生腦脊液漏經上述處理，1周后治愈。

3.4 脊髓神經功能觀察

由于術中牽拉、挫傷或硬膜外血腫直接壓迫，易造成脊髓損傷。此外，胸段脊髓對缺血及術中刺激耐受性差，可能也是脊髓損傷的原因[4]。出現雙下肢感覺、運動減退或消失，大小便失禁，患者清醒后，立即檢查雙下肢感覺運動情況。方法：牽拉患者某個腳趾讓患者判別。評價患者感覺，讓患者活動雙下肢并與其術前比較，評價肌力是否正常。如出現雙下肢麻木、足趾運動障礙，或原有神經功能損傷進一步加重時，應立即報告醫師，給予20%的甘露醇脫水治療及正規的甲基潑尼松龍沖擊治療。本組患者未發生重度神經系統并發癥。

3.5 康復鍛煉

術后恰當合理的功能鍛煉可減少并發癥。麻醉消失前給予被動訓練，指導患者家屬按摩四肢肌肉，活動四肢關節，預防深靜脈血栓形成。術后當天鼓勵協助患者進行踝關節和膝關節的伸屈活動。引流管拔出后，指導患者進行雙下肢直腿抬高訓練，預防神經根粘連。患者平臥，膝關節伸直抬高，根據患者耐受力逐漸增加抬高度數及停在空中的時間，先單腿后雙腿，3次/d，每次10～20下。術后1周進行腰背肌鍛煉。常用方法為五點支撐法，即患者仰臥，用頭部、雙肘、雙下肢撐起全身，背部盡力騰空后伸，維持3～5s后平緩躺下，不斷循環。次數、強度根據個人情況而定。術后2周根據患者情況讓其按臥位-坐位-站立-行走過程進行循序漸進的鍛煉[5]，站立時保持腰部直立位，腰部佩戴特別支具，經維持腰椎穩定性。

4 出院指導

佩戴腰部保護支具3個月，時間不宜過長，避免腰背肌萎縮，3個月內不負重，半年內不宜從事體力勞動或彎腰抬重物，避免大幅度彎腰、扭腰，避免腰部再次受傷。術后3個月、半年、1年復查X線，如有不適及時隨診。

[1]湯泓,汪四花,林芬.9例強直性脊柱炎胸腰椎應力骨折的圍手術期護理[J].中華護理雜志,2007,42(8):689.

[2]趙愛華,唐紅波,江雪蓮.椎間盤摘除術后并發腦脊液漏的護理[J].中華護理雜志,2001,36(11):824.

[3]袁彩根,任英,應海珍.手術治療38例原發性骶骨腫瘤的圍手術期護理[J].中華護理雜志,2006,41(5):409.

[4]郭昭慶,黨耕町,陳偉強.強直性脊柱炎脊柱骨折的治療[J].中華外科雜志,2004,42(6):337-338.

[5]汪四花,林芬,魯琛.腰椎退行性側彎患者后路減壓融合固定術后并發癥的護理[J].中華護理雜志,2009,44(9):791.