再生障礙性貧血90例臨床分析

侯春英 侯春鳳

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

再生障礙性貧血（aplastic anemia，簡稱AA）是常見的血液系統(tǒng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為：貧血、出血、感染。慢性再生障礙性貧血（CAA）發(fā)病較隱匿，且病程較長，纏綿難愈，妥善有效的治療方法能夠使病情緩解[1,2]。近些年來的研究表明，由多種原因引起的骨髓造血干細(xì)胞和微環(huán)境損傷而導(dǎo)致的骨髓造血功能衰竭，引起全血細(xì)胞減少的一組綜合征。迄今為止，臨床上能夠根治再生障礙性貧血的方法為造血干細(xì)胞移植，但是實際操作中是否能找到合適的骨髓捐獻者是很多困擾很多再障患者的主要問題，此外，免疫抑制治療成為除異基因造血干細(xì)胞移植以外的主要治療手段之一，其安全性較高，且費用較昂貴，很多患者難以承受。我院自2005年9月至2011年1月環(huán)孢菌素A（CSA）聯(lián)合雄激素治療急慢性再障患者90例，治療效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例均為我院自2005年9月至2011年1月收治入院明確診斷確診為再生障礙性貧血的患者，其中包括39例男性患者，21例女性患者；患者發(fā)病年齡在15～68歲之間，平均年齡為35.7歲；慢性再生障礙性貧血（CAA）患者72例，重型再生障礙性貧血患（SAA）18例。所有患者就診前病程為1.2～71個月，平均病程為39.6個月，中性粒細(xì)胞絕對值范圍（0.54±0.22）×109/L，血紅蛋白范圍（55.9±21.0）g/L，血小板計數(shù)范圍（31.9±17.1）×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)絕對值范圍為（18.6±6.8）×109/L。其中骨髓涂片報告：其中骨髓增生極度低下者14例，骨髓增生低下者75例，全片巨核細(xì)胞范圍（1.93±2.09）個。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效[3]

診斷標(biāo)準(zhǔn)按照張之南的《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》。90例患者均符合AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即是：血常規(guī)三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；骨髓增生減低，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；一般無脾腫大；抗貧血治療無效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①基本治愈：患者貧血及出血癥狀基本消失、男性患者血紅蛋白不低于120 g/L，女性患者不低于110 g/L，白細(xì)胞計數(shù)不低于4×109/L，血小板計數(shù)不低于80×109/L，治療后隨訪1年以上，沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。②緩解：患者貧血及出血癥狀消失，男性患者血紅蛋白不低于120 g/L，女性患者不低于100 g/L，白細(xì)胞計數(shù)不低于3.5×109/L，血小板在原有基礎(chǔ)上有不同程度的增長，治療后隨訪3個月病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)或保持穩(wěn)定者。③明顯進步：患者貧血及出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無需輸血，且患者血紅蛋白與治療前相比1個月有一定程度增長，并且可以維持此狀態(tài)3個月以上者。在對以上3項療效進行判定時，患者均脫離輸血3個月以上。④無效：經(jīng)過充分治療后臨床癥狀及血常規(guī)各項指標(biāo)未見明顯進步者。

1.3 治療方法

慢性再生障礙性貧血患者治療期間口服：CSA[5～8.5 mg/（kg·d）]+安雄（80 mg/d）。重型再生障礙性貧血患者則口服：CSA[5～8.5 mg/（kg·d）]+安雄（80 mg/d）；且所有患者每周一次監(jiān)測CSA血藥濃度，將CSA濃度保持在150～300 mg/L之間，服藥初期每周檢測肝腎功能及血常規(guī)。服藥時間：患者口服CSA須持續(xù)半年以上，而雄激素須持續(xù)服用超過1年，且病情平穩(wěn)后持續(xù)檢測CSA的血藥濃度（每周1次）。

2 結(jié) 果

2.1 療效分析

全部治療患者中，治療總有效例數(shù)45例，患者治療總有效率為50%。重型再生障礙性貧血患者明顯進步3例；72例慢性再生障礙性貧血患者中，病程＜6個月的患者21例，基本治愈患者3例，緩解患者3例；其中明顯進步患者15例；治療總有效率100%；其中病程在6個月～2年之間共24例，緩解患者3例，其中明顯進步患者12例，總有效率為62.2%。其中病程＞2年的患者27例，明顯進步患者6例，總有效率為22.2%。

2.2 血象和骨髓象分析

血象表現(xiàn)：首先表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，而后血紅蛋白升高，再接著表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞計數(shù)的升高，血小板的恢復(fù)需要一定的時間，往往表現(xiàn)為最后升高。骨髓象表現(xiàn)：再生障礙性貧血患者骨髓象在緩解后增生程度有明顯改善，也有患者骨髓局部未見改善，其他部位有代償性增生。

3 討 論

AA的發(fā)病機制有造血干/祖細(xì)胞減少或缺陷、造血微環(huán)境缺陷和免疫異常等三方面。異常的CTL細(xì)胞的激活分泌大量造血負(fù)調(diào)控因子導(dǎo)致骨髓內(nèi)造血干/祖細(xì)胞耗竭是目前作為主要的AA發(fā)病機制[4,5]。由于二類轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子T-bet和GATA-3的表達(dá)異常，導(dǎo)致Th細(xì)胞向Thl方向偏轉(zhuǎn)，并引起細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活化，同時分泌包括IFN-γ等造血負(fù)調(diào)控因子，患者體內(nèi)高水平的IFN-γ可上調(diào)CD34+細(xì)胞Fas抗原表達(dá)，從而導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭。CSA可通過阻斷IL-2R來預(yù)防毒性T細(xì)胞的活化；還能抑制活化的毒性T細(xì)胞分泌過量的IL-2及干擾素-γ。雄激素是治療CAA的基本用藥，單用療效35%～53%，在臨床治療中存在著一定的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肝功能損害及女性患者男性化表現(xiàn)，此外還表現(xiàn)為皮膚痤瘡，毛發(fā)增多，皮膚毛細(xì)血管擴張，色素沉著，下肢輕度凹陷性水腫及性欲亢進等，因此在治療AA中，采用CSA聯(lián)合雄激素治療方案是最佳方案[6,7]。總之，再生障礙性貧血的發(fā)病機制復(fù)雜，引發(fā)此病的原因也較多，至今尚未完全明確，還需要廣大的臨床、科研工作者進一步研究總結(jié)；目前骨髓移植是治療再生障礙性貧血的重要方法，患者的治愈率及生存率也較高，但是在臨床中找到配型成功的供體較困難，并且存在其他客觀因素的影響，使移植在實際臨床開展的過程存在一定難度[8-10]；現(xiàn)今免疫抑制治療成為除異基因造血干細(xì)胞移植以外的主要治療手段之一，環(huán)孢菌素A聯(lián)合雄激素為治療再生障礙性貧血有效方法，是再生障礙性貧血患者治療過程中最為重要的治療方法，臨床較容易普及，也不會給患者造成較大的經(jīng)濟壓力，且具有顯著的臨床療效，值得各基礎(chǔ)醫(yī)院積極推廣。

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