病案管理中存在的問題及措施

全香玉

吉林省和龍市醫院，吉林 和龍 133500

隨著我國市場經濟的逐步完善以社會醫療保險業的不斷發展，病案管理是醫院管理的重要組成部分。病案的利用率日益增多，病案信息資料已成為醫療保險參保、付費、理賠等最重要的依據。在新的醫療保險制度下，廣大病人對醫院服務質量和醫療質量的要求越來越高。因此，一所綜合性司法鑒定醫院來說病案管理是醫院管理中非常重要的組成部分之一。本人從病案在醫療糾紛方面，病案在保險工作方面，病案在法律作用方面，病案在醫療，科學方面扮演著十分重要的角色。本人對病案管理中存在的問題，應用計算機輸入病案中存在的問題，提高檔案管理人員的素質問題歸攏3個方面談一點體會。

1 病案管理中存在的問題

病案不僅是病人就醫的醫療記錄檔案，而且是臨床進行正確診斷，把握擇抉治療方案和護理的科學依據，衛生統計資料的原始來源基礎。國家衛統五表來源是根據病案進行ICD－10國際疾病分類，ICD－9手術編碼可以準確無誤、及時、提供病案。ICD－10編碼是如此重要。但是領導對檔案的重視程度不夠，他們認為檔案工作是抄抄寫寫，保管的事務性工作，不是單位的重要管理工作，不能給單位創造經濟效益，只要“守好攤”，不丟失，不泄密，能應付外調、查檔就行了。因此，每份病案都不得丟失和銷毀。按規定借閱病案期限不超過一周，但有的醫生借、用完就放在抽屜里，他人想借時借不到。死亡病案7天回收率應在100%，但做好此工作難度很大，主要表現于臨床醫生責任心不強，思想認識不夠，不了解及時歸檔的意義。同時院領導不按時歸還，病案管理人員反復督促才能歸檔等。

2 輸入病案中存在的問題

隋著醫療技術的飛速發展，現代化計算機越來越多地應用于醫院信息管理。病案室以“二甲”醫院的標準，對病案ICD－10進行檢索，運用計算機查找病案，及時提供病案資料。運用計算機采用的是最小輸入，實現的是最大輸出。提高了病案的利用率。首先，病案與統計合一，實現數據共享。保證疾病分類，手術分類，臨床醫療指標等統計的及時性、準確性、完整性。其次，應用計算機把所需要的某種病，以及該病患者數，年齡，地區，民族等材料檢索只需幾分鐘就可以顯示或打印完善的科研資料。再次，慢性病患者住院次數多，按要求每一名患者只需一個病歷號，過去每次查詢采用手抄方式導致了姓名卡的繁瑣已代替了計算機的查詢，只輸入姓名，年齡可及時地查到所需資料帶來了很多方面的優點。但是另一方面存在的問題也不少。比如說輸入病案中主要問題是首頁內容不完整，填患者姓名不按身份證名字，有時候輸入漢族小名，多音字，查找檔案時浪費太多的時間;未填聯系人和聯系電話，地址;病人欠費偷跑不結賬追收欠款時帶來很多麻煩，醫院經濟損失無法挽回。主要診斷與次要診斷顛倒，ICD－10疾病分類時閱讀病程記錄;損傷和中毒原因記錄不詳細，還要閱讀次入院記錄或者病程記錄;手術名稱不規范ICD－9手術分類時還查手術記錄，出院診斷寫上肝破裂修補術但是手術、操作名稱寫得是剖腹探查術，反饋病案不是一次二次，醫生對病案的認識不夠。其實在病案管理工作中，如果我們承認醫院的病案是“寶”，病案室是一個寶庫的話，那么疾病分類ICD－10就是一把打開寶庫的鑰匙。1989年至2000年為止用ICD－9國際疾病分類，從2001年開始用ICD－10進行分類。我院跟著世界衛生組織的步伐，每季度一次每份病案的主要診斷按ICD－10分類，必須準確地國家衛生信息網上報，確保國家疾病統計方面提供有利的數據。

2.1 措施

病案是如此重要，院領導和病案管理人員以身作則，加強醫務人員借閱形成良好的習慣，臨床醫師認真、詳細、填寫病案首頁內容，不許空白，不允許隨便亂填，保證書寫質量。損傷、中毒的外部因素必須詳細填、不許籠統地填寫車禍。只有提高書寫質量，才能有完整的病歷，更好地服務于社會和患者。

2.2 醫院病案管理人員提高自身素質，病案管理人員要樹立“工作就是服務”觀念。以“增強服務意識”和“主動服務”作為工作出發點和宗旨。

2.3 檔案管理水平如何以及檔案服務質量高低，與檔案管理人員直接相關。因此，檔案管理人員的整體素質的提高，是做好檔案管理工作和保證檔案服務質量的決定因素。檔案人員綜合素質的高低直接影響著檔案業務工作的效率、水平和質量，因而對檔案工作整體效能的發揮有著不可替代的作用。

總之，病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。醫院病案管理目的在于病案的利用。病案管理所做和一切工作都是為了提供服務和資料利用，病案只有在有效地使用才能產生效益。病案供應工作反映著病案管理的整體水平，檢索病案要動作快，抽取出病案要準確，對病案需求者要認真負責、態度好。病案的真實 ，準確 ，完整得到社會的認可，同時達到病人、醫療保險、法律、交通事故、醫療鑒定、社會保險等部門的滿意度，這就是病案管理人員具有高尚的職業道德修養、良好的業務素質、“堅持一切為了患者、一切方便病人、一切服務與病人、一切服務于社會”的宗旨，使病案信息得到了更充分地利用。同時病案使醫院建設更有效地服務于社會，產生了良好的社會效益。隨著人民的法律意識不斷地增強，強化服務意識發揮病案的利用－利用－再利用充分地體現病案的價值為社會服務。