顱腦損傷的病情觀察與護理

門衛玲 李文娟

寧夏回族自治區中衛市人民醫院神經外科，寧夏 中衛 755000

顱腦損傷是外科中最常見且最嚴重的一種損傷。常見的病因以交通事故為主，其次為高空墜落，均為頭部直接或間接暴力而發病，來勢兇猛，死亡率高、易變多變的臨床特點。

1 臨床資料

顱腦損傷病人43例，男28例，女15例，年齡18-78歲，平均48歲。損傷類型：原發性腦干損傷6例，彌漫性軸索損傷5例，腦挫裂傷并多發性顱內出血20例，硬膜下血腫9例，硬膜外血腫3例。43例患者中死亡15例，治愈28例，治愈率65%。

2 病情觀察

2.1 意識 意識能反映大腦皮層的功能狀態，可分為清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、和深昏迷。可以通過病人對語言的回答，眼睛的活動和定位動作來判斷病人的意識狀態。

2.2 瞳孔 瞳孔變化是顱腦損傷和腦出血病人觀察的重要指標。［2］正常瞳孔直徑為2.5～5mm，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。(1)一側瞳孔散大，可能是原發性動眼神經損傷，亦可能是顱內占位性病變或小腦幕切跡疝壓迫動眼神經所致。(2)雙側瞳孔縮小：橋腦出血或嗎啡、鴉片中毒，亦可見于蛛網膜下腔出血或腦室出血，使用冬眠藥物時，病人瞳孔縮小。(3)雙側瞳孔散大，對光反應消失腦疝晚期或腦干缺氧的表現。

2.3 生命體征

2.3.1 體溫 高熱則提示全身或腦部出血或感染病灶侵入下丘腦累計體溫調節中樞亦可引起中樞性高熱，應每4小時監測體溫一次。

2.3.2 脈搏 急性而嚴重的顱內壓增高時，脈搏緩慢而洪大、呼吸深慢、血壓高，每小時監測，每次監測1分鐘。

2.3.3 呼吸 不同程度的腦組織損傷，可引起各型呼吸異常。(1)過度換氣后呼吸暫停，見于雙額葉受累。［3］(2)潮式呼吸：呼吸頻率逐漸增強后又逐漸減弱，呈周期性交替出現，見于腦部廣泛受損所致呼吸中樞失去大腦控制者。(3)中樞神經元性過度呼吸。(4)規律失調性呼吸：呼吸紊亂更加嚴重，頻率和幅度不時變化，間以不規則呼吸中斷，最后發展為呼吸停止，見于延髓受累。

2.3.4 血壓 血壓升高為腦部占位性病變，高血壓腦出血及顱腦損傷的病人、血容量不足、休克等病人血壓大多都降低。

2.4 頭顱及皮膚 所有重型顱腦損傷的病人，應剃頭，評估受傷情況及頭皮有無裂傷，血腫及皮膚有無改變，看全身皮膚、肢體活動有無畸形及異常，臥床病人有無褥瘡，并復查CT，做好開顱手術的準備工作。

2.5 血氧飽和度 患者呼吸道通暢，血氧飽和度通常維持在90%以上，痰液多，嘔吐物多的病人及時吸出口腔及鼻腔分泌物。

2.6 尿量及大便 顱腦損傷后，24小時尿量在4000ml以上，相對密度在1.005以下，常見于第三腦室前部腫瘤。如果術中損傷了丘腦下部的視上核、視旁核細胞，都會引起腎水分重吸收減少，尿液不能濃縮，尿量異常增多。顱腦損傷及腦出血恢復期病人，如果便秘，用力大便就會導致顱內壓再次升高，引起出血的危險。

3 護理

3.1 保持呼吸道通暢，供氧 呼吸道通暢既可減輕腦的繼發性損傷，又可避免呼吸道感染。正確有效的吸痰對保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。及時吸出痰液，防止舌后墜，必要時行氣管切開，在吸痰前翻身拍背，并選擇合適的吸痰管，動作輕柔，上下提插，左右旋轉。每次吸痰前后加大氧的流量，每次吸痰不超過15秒，同時觀察病人面色及呼吸及全身狀態，發現異常，及時處理。顱腦損傷病人常伴有缺氧和二氧化碳潴留，缺氧會加重腦組織損害，嚴重者危及生命，所以必須保證有效的供氧。保持室內適宜的溫度，一般為25℃左右，濕度60% ～70%，避免氣道干燥;呼吸道濕化是保證氣道通暢的重要環節。

3.2 降溫護理 高熱可加速體內新陳代謝，導致腦缺血缺氧，嚴重影響病人的預后，應根據原因，遵醫囑應用抗生素、置冰袋、溫水擦浴，必要時應用亞低溫治療，以減少腦組織的耗氧量，增加腦組織對缺氧的耐受性。

3.3 預防感染 顱腦損傷病人，多數處于昏迷和淺昏迷狀態，容易并發肺部感染，加重病情變化，所以每1～2小時翻身拍背一次，預防墜積性肺炎。如病人較長時間的平臥還會引起誤吸，頭部抬高最佳的角度20°～30°，及時清除口鼻腔分泌物、血液、嘔吐物等，做好口腔護理。

3.4 營養物質供給及消化道護理 昏迷病人1～2日內禁食，避免腹脹及嘔吐，待病情穩定后腸鳴音恢復行置胃管、流質飲食，以保證病人的營養，并維持體內的水電解質平衡。每次注入前后檢查胃管是否在胃內，同時經常觀察大便的顏色，腦出血影響下丘腦植物神經中樞，引起應激性潰瘍，遵醫囑從胃管內注入洛賽克和麥滋林預防。

3.5 藥物治療的護理 脫水藥物的護理，如20%的甘露醇250ml，15～30分鐘內滴完，用藥期間，準確記錄24小時出入量，密切觀察輸液是否通暢，預防靜脈炎的發生，定期監測腎功能;鎮靜劑的護理;激素藥物的護理等。

3.6 保持大小便通暢 顱腦損傷后多引起大小便失禁，需留置導尿管，應間斷夾閉尿管，通常每4小時開放一次。為防尿路感染，用0.9%生理鹽水250ml～500ml膀胱沖洗每天二次，尿道口每日擦洗二次;防治便秘。

3.7 皮膚護理 每日溫水擦浴，促進局部血液循環。并按摩骨骼隆突處，保持床鋪清潔、干凈、并墊糜子墊或用氣墊床，翻身時避免拖拉推等動作，防止褥瘡的發生。同時做好肢體功能的鍛煉，減少傷殘率的發生。

3.8 心理護理 加強疏導消除恐懼;建立良好的護患關系，取得病人的信任。做好全面的健康宣教，加強基礎護理，安心治療，消除各種心理負擔。

4 體會

顱腦損傷的病人病情較重、病情變化快，并發癥多，護士要有高度的責任心，敏銳的觀察力和熟練的操作技術，仔細觀察病情變化，為醫生提供診斷依據，對患者今后的治療及康復具有舉足輕重的作用。

［1］外科學：第四版，人民衛生出版社.

［2］醫學臨床“三基訓練、護士分冊、第四版P354-P355.

［3］基礎護理學.