老人院老年人認知功能障礙發生及影響因素的研究進展

劉瑞華 (河北聯合大學護理與康復學院，河北 唐山 063000)

認知功能是人類大腦高級皮層重要的功能之一，也是人類重要的有意識的精神活動之一。認知功能的輕微降低都會對個體的心理社會功能產生嚴重影響，而老年人隨著年齡的增長，其認知障礙發生增加。老年人認知功能障礙是介于正常衰老和癡呆之間的一種認知損傷狀態，是一種不穩定的過渡狀態，有轉化為癡呆的高風險，導致老年人進入醫療機構的風險增高，嚴重影響老年人的正常生活并增加家庭和照料者的負擔，降低了老年人及其家庭成員和照料者的生活質量。目前我國已進入老齡化社會，老年人數量急劇增加，照顧者相對不足，進入老人院的老年人日益增多，因此，研究老人院老年人認知功能障礙的發生及相關因素，尋找可干預的治療和護理的因素，從而為老年癡呆的防治提供切實可行的有效途徑，對于改善老年人的生活質量，減輕家庭及社會的壓力有重要意義。

1 老年人認知功能障礙的發生

輕度認知功能障礙(MCI)是介于癡呆和正常衰老之間的中間狀態，是指有明顯的記憶力障礙，但記憶以外大腦高級神經功能被保留，且日常生活不受影響的狀態。Petemen等〔1〕認為此狀態的患者每年有7%～20%轉變為阿爾茨海默病(AD)和其他類型的癡呆。Kawas等〔2〕發現美國55歲以上人員中老年癡呆發病率為1.23%，85歲以上老年人發病率為6.48%，女性發病率較男性高。國內報道老年人認知功能障礙發生率為1.31%～11.36%，而且還在高速增長之中。據流行病學調查，60歲以上老年人癡呆的患病率為3.0% ～4.0%〔3〕。65歲以上城市居民中老年癡呆的患病率超過6%，并隨年齡增高而成倍上升〔4〕。我國老年癡呆發病率報道較少，且差異較大，可能與調查方法、人口樣本以及診斷標準不同有關。隨著社會老齡化日趨明顯，老年癡呆的發病率也大大增加，也因此導致老年人的精神衛生問題日漸突出。老年癡呆已成為繼心血管疾病、惡性腫瘤之后威脅老年人生命的第三大疾病〔5〕。國內外已經進行了許多社區老年期癡呆患病率的調查，而在我國對老人院老年人群認知障礙情況的報道比較少。

2 老年人認知功能障礙的危害

認知功能障礙的危害包括多個認知域，最重要和最基本的是記憶，但并非所有的癡呆在早期就損害記憶，如血管性癡呆早期主要損害執行功能。除了記憶以外，癡呆還損害其他認知功能，如時空間障礙、語言理解和表達障礙、執行功能障礙等。此外，癡呆還影響患者的職業、社會和日常生活能力，有時還伴有精神行為異常。因此，癡呆是比MCI更為廣泛和嚴重的臨床情況，帶來更為嚴重的身體和心理損害。

3 老年人認知功能障礙的影響因素

近年來的文獻報道主要包括以下因素:(1)人口學因素:包括年齡、性別、家族史、人種學等;(2)遺傳學因素:包括ApoE4、tau蛋白等;(3)血管性危險因素:如高血壓、高血脂、糖尿病、高血黏度、高同型半胱氨酸、高纖維蛋白原、TIA、腦卒中等;(4)不良生活方式:如抽煙、酗酒、高脂肪飲食、缺乏體育鍛煉等;(5)個人史:如低教育水平、頭部外傷史、絕經史等;(6)其他:如抑郁、工作極度緊張等。

3.1 年齡、性別 這些是不可干預的因素。吳桂萍等〔6〕研究發現，年齡對認知功能的影響是通過多巴胺神經傳遞參與認知的調節。隨年齡增長，多巴胺神經傳遞的有效性降低，涉及額葉紋狀體系統的功能如運動速度、抽象思維、注意力、詞語學習和記憶都會降低。年齡越大的老年人，由于其知覺速度減慢和思維效率降低，越容易患認知障礙，陳長香等〔7〕研究認為老年女性較男性的認知障礙患病率高，而且具有高齡、女性、家族遺傳史等特征的人群被認為是老年性癡呆的易患人群。

3.2 遺傳學 有研究表明，載脂蛋白E(ApoE)的e4等位基因與AD的發生相關〔8〕。目前研究發現，ApoE基因多態性與認知功能障礙存在相關性，帶有ApoE e4等位基因者發生AD的風險增加〔9〕。研究發現，老年人群中攜帶e4等位基因者相對不攜帶者認知損害(涵蓋即刻記憶、延遲記憶、工作記憶、執行功能、概念轉換、知覺運動速度等多個領域)均有不同程度下降，說明ApoE基因多態性與認知功能存在相關性〔10〕。黃文等〔11〕研究結果顯示ApoB、ApoE及ApoA在老年人認知功能障礙患者血清中含量升高，這與腦動脈粥樣硬化的脂質變化一致，提示老年認知功能障礙患者體內存在脂代謝的紊亂。有報道老年大鼠模型皮質醇水平的升高與其空間記憶損傷相關，MacLullich等〔12〕發現健康老年男性晨9時的血漿皮質醇水平與其總體認知水平、圖形的延遲回憶和信息處理速度均呈負相關。

3.3 血管性疾病 代謝綜合征(MS)是一組由多種心血管因素聚集的癥候群，而血管性因素又是老年人MCI發生、發展的危險因素之一〔13，14〕，因此，MS與 MCI之間的關系日益引起人們的關注。研究已發現患MS的老年人可伴有認知功能下降〔15～17〕，Yaffe等〔18〕以1 624 名≥60 歲的拉丁美洲老年人為研究對象進行縱向隊列研究，結果表明，MS導致認知功能降低的危險性較MS單一組分高。Qiu等〔19〕的研究結果提示MS組分的數量變化可能與MCI的發生有劑量效應關系，MS的存在可明顯增加老年人發生MCI的風險。有研究并未發現高血壓與MCI之間存在相關性，認為其原因可能是在老年人中，高血壓可以預防大腦血流灌注不足，從而防止認知功能損害的發生〔20〕。Framingham研究顯示，高血壓患者平均舒張壓水平與邏輯記憶、視覺再生、倒背數字和延遲邏輯記憶等4個分測驗的成績呈獨立負相關，血壓升高最易損害記憶和注意力功能〔21〕。有研究顯示，慢性高血糖對腦血管的毒性作用與激活凋亡相關蛋白引導的神經細胞損傷、凋亡等密切相關。

3.4 生活方式 Carmelli等〔22〕則認為，吸煙與老年人認知功能障礙的關系可能還取決于吸煙者的遺傳素質，如Apo脂蛋白E4基因的多態性、早老素-1基因的攜帶、淀粉樣蛋白前體基因的突變等。最近的研究表明，吸煙可使老年人認知功能障礙的患病危險增加。Cervilla等〔23〕用前瞻性研究觀察了吸煙與老年人認知功能障礙的關系，研究發現，吸煙者老年人認知功能障礙危險增加，既往吸煙但已戒煙者認知功能障礙相對危險為0.74，現吸煙者為 2.3。Meyer等〔24〕研究適量飲酒 (乙醇60 g/d)可降低認知功能減退。Elwood等〔25〕前瞻性研究認為飲酒對認知功能無作用，既無損害亦無保護。有研究認為每天飲酒者對認知功能影響的危險性最大;愛好體育運動、功能狀況良好者可以減少認知障礙的發生〔7〕。

3.5 受教育水平 普遍的觀點認為受教育程度對部分神經心理測試有影響，Archila等〔26〕認為受教育程度和文化背景不僅影響概念形成、詞匯表達，還影響視覺空間結構和視覺感知能力、記憶等認知功能。北京社區居住的老年人縱向研究發現，低教育程度不僅在一次性測驗中易于低分，而且在復測時易出現進一步的下降〔27〕。文化程度越高、愛好廣泛、喜歡讀書學習的老年人，知識面較廣，勤于思考，用腦機會較多，尤其是參加了老年大學的人群，形成了比較大的交際圈，減少了孤獨感，比普通老年人群更了解老年性癡呆的預防措施，懂得早期預防的重要性，他們的認知障礙患病率較低。可見，提高老年人群的文化素質對預防老年性認知功能障礙有決定性作用。

3.6 心理社會支持 研究表明，心理健康水平如抑郁，對認知障礙發生有重要影響。抑郁是癡呆發病的一項重要危險因素，而且伴隨著癡呆疾病的各個階段。目前普遍認為，老年期抑郁癥患者除情緒障礙外，還可伴有認知功能障礙，有時這種認知功能損害特別突出，極易與癡呆相混淆，甚至有“抑郁性假性癡呆”之稱;而輕度 AD患者中，抑郁癥狀比正常老年人更多見〔28〕。有研究認為，老年期抑郁癥是AD的危險因子，抑郁癥狀經常出現在AD患者身上(占10% ～25%)，且許多老年期抑郁癥患者最終發展為癡呆〔29〕。由于離異、喪偶(婚姻關系比較穩定)、獨身等原因，老年人獨居是一種普遍的現象，減少了與人交往的機會，孤獨、寂寞是十分突出的問題，這些提示社會情感支持是老年人認知障礙的影響因素，更容易引發老年癡呆。

總之，老年人認知功能障礙的相關因素有許多，有些目前尚無定論，需要進一步深入研究。由于老人院環境的特殊性，正確認識老人院老年人認知功能，有助于全面理解老齡化群體的特征，可早期發現老年人功能下降的高危人群以加強治療與照料，并對常態老齡人群的認知功能進行干預，提高整體老年人群認知功能水平，提高健康老齡人口的比例。針對可以干預的影響因素，進行有針對性的預防干預。

老人院作為直接行動主體，應該提倡讓老年人終身學習，鼓勵老年人學習，提高總體教育水平。改變吸煙、飲酒、高脂肪飲食等不良生活習慣，養成健康合理的生活方式。關心老年人身體健康，控制影響認知功能的疾病，及時識別、診斷、治療認知功能障礙的老年人。鼓勵老年人多鍛煉、多交流、多娛樂。注重老年人培養開朗自信的性格，增加與人交往的機會，加強智能訓練，組織老年人經常讀報、看書、寫字、下棋、打牌、打麻將、編織、唱歌、跳舞、養魚、養花、烹調等，為老年人的交流活動提供合適良好的平臺，避免老年人整天呆坐、無所事事，從而減少抑郁、寂寞的發生，使其心情愉悅，忘掉煩惱，大腦得到充分的鍛煉，降低認知障礙的發生。

政府及有關部門應該改善社會環境，加強對老年人認知功能障礙的有效防治，如配備醫護專業人員對老年人進行老年護理、加大對老人院的資金投入、建立完善的老年醫療保健服務體系;與此同時，加強對老年人下一代及其照顧者的健康教育和宣傳教育，讓他們在保證自己健康的前提下，協助政府共同關注并且保障老年人身心健康。

1 Petemen RC.Mild cognitive impairment a diagnostic entity〔J〕.J Int Med，2004;256(3):183-94.

2 Kawas C，Gray S，Brookmeyer A，et al.Age-specific incidence rates of Alzheimer's disease.The baltimore longitudinal study of aging〔J〕.Neurology，2000，54(11):2072-7.

3 石作礪，于 葆.運動解剖學、運動醫學大辭典〔M〕.北京:人民體育出版社，2000:152.

4 Taimela S，Kujala UM，Osterman K.Intrinsic risk factors and athleticinjuries〔J〕.Sports Med，1990;9(4):205-15.

5 程麗平，邰崇禧.體育教育專業學生運動損傷規律的調查與分析〔J〕.蘇州大學學報:自然科學版，2002;(3):108.

6 吳桂萍，張 虹，李 蕊.年齡受教育程度和高甘油三酯血癥對代謝綜合征患者認知功能的影響〔J〕.山西醫藥雜志，2010;39(6):504-5.

7 陳長香，李建民，郝習君，等.社區老年女性認知障礙影響因素的研究〔J〕.現代預防醫學，2009;36(19):3660-2.

8 Alzheimer's Association.2008 A1zheimer's disease facts and figures〔J〕.Alzheimer's Dement，2008，4:110-33.

9 Deary IJ，Whiteman MC，Pattie A，et al.Cognitive change and the APOE epsilon 4 allele〔J〕.Nature，2002;418:932-6.

10 馮 威，吳文源，禹順英，等.社區健康老人ApoE基因多態性與綜合認知訓練效果的相關研究〔J〕.中國神經精神疾病雜志，2009;35(5):265-8.

11 黃 文，謝 鵬，朱 丹，等.血清載脂蛋白水平與老年人認知功能障礙的關系〔J〕.中國老年學雜志，2007;13(27):1266.

12 MacLullich AM，Deary IJ，Starr JM，et al.Plasma cortisol levels，brain volumes and cognition in healthy elderly men〔J〕.Psychoneuroendocrinology，2005;30(5):505-15.

13 Kivipelto M，Helkala EL，Hnninen T，et al.Midlife vascular risk factors and late-life mild cognitive impairment:a population-based study〔J〕.Neurology，2001;56(12):1683-9.

14 張振馨.認知功能障礙研究進展〔J〕.中華內科雜志，2005;44(8):633-4.

15 吳 娟，楊 縉，王金舒.代謝綜合征、高敏C－反應蛋白與老年人認知功能的關系〔J〕.重慶醫學，2008;37(15):1701-3.

16 盧曉喆，施小梅，黃延焱.老年代謝綜合征患者胰島素抵抗，腦血流灌注及認知功能研究〔J〕.臨床內科雜志，2008;25(6):383-5.

17 Razay G，Vreugdenhil A，Wilcock G.The metabolic syndrome and Alzheimer disease〔J〕.Arch Neurol，2007;64(1):93-6.

18 Yaffe K，Haan M，Blackwell T，et al.Metabolic syndrome and cognitive decline in elderly Latinos:findings from the Sacramento Area Latino Study of Aging Study〔J〕.JAGS，2007;55(5):758-62.

19 Qiu C，Winblad B，Fratiglioni L.The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia〔J〕.Lancet Neurol，2005;4(8):487-99.

20 Elias MF，Wolf PA，Agostino RB，et al.Untreated blood pressure level is inversely related to cognitive functioning:the Framingham study〔J〕.Am J Epidemiol，1993;138:353-64.

21 Sharp DJ，Scott SK，MehtaMA，et al.The neural correlates of declining performance with age:evidence for age-related changes incognitive control〔J〕.Oxford Univ Press，2006;16:1739.

22 Carmelli D，Swan GE，Reed T，et al.The effect of apoliporotein E e4 in the relationships of smoking and drinking to cognitive function〔J〕.Neuroepidemiology，1999;18:125-33.

23 Cervilla JA，Prince M，Mann A.Smoking，drinking，and incident cognitive im pairment:a cohort communit y based study included in the Gospel Oak project.J Neurol Neurosurg Psychiat ry，2000;68:622-6.

24 Meyer J，Rauch G，Rauch R，et al.Risk factors for cerebral hypoperfusion，mild cognitive impairment，and dementia〔J〕.Neurobiol Aging，2000;21:161-9.

25 Elwood C，Leibovici D，Ritchie K，et al.The effects of wine and tobacco consumption on cognitive performance in the elderly:a longitudinal study of relative risk〔J〕.Int J Epidemiol，1999;28:77-87.

26 Archila A，Moreno S.Neuropsychological test performance in Auuaco Indians:an exploratory study〔J〕.J Int Neuropsychol Soc，2001;7:510-7.

27 孟 琛，湯 哲，陳 彪.老年人認知功能減退影響因素的縱向研究〔J〕.中華老年醫學雜志，2000;19:211-4.

28 Heun R，Kockler M，Ptok U.Lifetime symptoms of depression in Alzheimer's disease〔J〕.Eur Psych iatry，2003;18:63-9.

29 張 涌，王蔭華.阿爾茨海默病患者的抑郁癥〔J〕.中國康復理論與實踐，2004;10(3):144-6.