子宮內膜異位癥的發病機制與診療進展

唐紅艷

（賀州市八步區計劃生育服務站，廣西 賀州 542800）

子宮內膜異位癥的發病機制與診療進展

唐紅艷

（賀州市八步區計劃生育服務站，廣西 賀州 542800）

子宮內膜異位癥；發病機制；診療進展

子宮內膜異位癥（EMT）指的是具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮內膜以外部位而引起的疾病，異位內膜可侵犯全身任何部位，包括臍、腎、肺、胸膜、膀胱、乳腺、輸尿管、甚至手臂、大腿等處，但絕大多數位于盆腔內，以卵巢及宮骶韌帶最常見，其次為子宮、直腸宮陷凹、腹膜臟層、陰道直腸膈等部位。流行病學研究認為，育齡期是EMT的高發年齡，76%在25～45歲之間，生育少、生育晚的女性發病明顯多于生育多、生育早者[1]。患者表現為疼痛、不孕、及其他癥狀，育齡婦女中的發病率為5%～15%[2]，其中50%的EMT患者合并不孕[3]，EMT患者中不孕為非EMT人群不孕的20倍[4]，近年該病的發病率呈明顯上升趨勢，本文就國內外子宮內膜異位癥的發病機制與診療進展進行綜述，希望能為尋求更新更完善的治療方法提供思路。

1 子宮內膜異位癥概述

1.1 發病機理及病理生理

現代醫學關于子宮內膜異位的發病原理有六種說法解釋：①子宮內膜種植學說：Sampson認為月經期內脫落的子宮內膜碎片，將會隨著經血進入腹腔，在卵巢和鄰近的盆腔腹膜生長和蔓延，并最終發展成為子宮內膜異位癥。②體腔上皮生化學說，這種學說認為，由于體腔上皮淋巴及靜脈播散的原因，會形成卵巢的生發上皮以及盆腔腹膜、胸膜，并進而演變為子宮內膜樣組織，形成子宮內膜異位癥。③淋巴及靜脈播散學說：該學說認為，子宮內膜組織存在于盆腔靜脈或淋巴結中，這可能是由于淋巴或靜脈播散形成的子宮內膜異位的原因。④免疫學說：子宮內膜異位癥患者體液中IgG和補體水平顯著升高；巨噬細胞、自然殺傷細胞和T淋巴細胞的細胞毒作用明顯降低；故認為子宮內膜異位癥患者體內存在體液免疫和細胞免疫的異常。研究表明，EMT發病與免疫功能紊亂有關[5]。⑤遺傳因素：Simpson從子宮內膜異位癥有著非常明顯的遺傳性特征的研究結論出發，認為內異癥與遺傳因素有關。⑥在位內膜學說：近年來，許多學者研究認為“黏附一侵襲一血管形成”是EMT病灶形成的生理病理過程[6]。黏附是異位內膜“入侵”盆腔腹膜或其他臟器表面的第一步，繼而突破細胞外介質，血管形成是其種植后生長的必要條件。EMT的發生取決于其“內因”，因此國內學者提出“在位內膜決定論”[7]。目前的研究推測，盆腔子宮內膜異位癥的發生有5個關鍵步驟：①內膜細胞粘附到腹膜表面并侵入腹膜間皮細胞層；②種植灶部位炎癥細胞募集；③病灶周圍新生血管生成；④內膜細胞增殖；⑤異位病灶形成。子宮內膜移植的動物實驗也證實了上述內膜異位癥的發展過程[8]。

1.2 臨床表現

1.2.1 癥狀

1.2.1.1 痛經

繼發性、進行性痛經是子宮內膜異位癥的典型癥狀。痛經一般出現在月經前1～2日，月經期1～2日加劇，以后逐漸減輕，月經干凈后緩解。疼痛的部位主要在下腹和腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門周圍及大腿。疼痛性質呈持續性，隨病情的進展而加重，但與病變的程度并不一定成正比。

1.2.1.2 不孕

女性不孕癥約占育齡婦女的10%～25%，其中25%～35%的不孕患者有子宮內膜異位癥存在[9]，引起不孕的各種可能原因有盆腔解剖結構破壞、影響卵巢排卵、輸卵管拾卵及輸卵管蠕動異常，從而影響卵細胞或受精卵運輸而導致不孕[10]。

1.2.1.3 月經不調

發生率為15%～30%。表現為經量增多，經期延長或經前點滴出血。

1.2.1.4 性交痛

直腸子宮陷凹異位病灶使子宮后傾固定，局部組織粘連水腫，性交時宮頸和陰道穹窿受到碰撞引起深部疼痛。

1.2.1.5 其他特殊癥狀

①大便墜脹、便血；②周期性尿痛、尿頻和血尿；③局部組織周期性疼痛，腫大；④急腹痛。

1.2.2 體征

會陰后-側切開術瘢痕處觸痛明顯，瘢疤組織下有周期性增大觸痛包塊；宮頸物理治療處有紫褐色線狀、斑塊狀或點狀病灶；后穹窿觸及骶韌帶和直腸子宮陷凹處的觸痛性結節或片狀增厚；子宮多數后傾，活動度差或固定；一側或雙側附件處觸及與子宮粘連的腫塊，活動度差，囊性，有壓痛。三合診檢查，可更清楚地觸及陰道后穹窿及直腸壁的結節[11]。

2 診斷與治療

2.1 診斷

2.1.1 腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是目前診斷和早期發現子宮內膜異位癥的最佳手段，是診斷子宮內膜異位癥國際公認的“金標準”[12]。只要在鏡下觀察到典型內膜異位癥病灶時，就能夠準確地確診子宮內膜異位癥。然而研究表明，通過腹腔鏡診斷而確診的子宮內膜異位癥病灶能夠得到病理證實只有不足50%，因此就有學者提出，需要對腹腔鏡檢查出的內膜異位癥病灶采取活檢，對活檢得不到證實的子宮內膜異位癥患者，應適當控制藥物治療，避免由此而產生的并發癥[13]。

2.1.2 熱-色實驗

林金芳等（1997）[14]建議采用熱-色實驗（Heat-colortest）進行子宮內膜異位的診斷，其作用機理是異位病灶中鐵血紅素遇熱（100℃）后就會變成棕褐色，從而達到診斷子宮內膜異位的目的。

2.1.3 經陰道注水腹腔鏡技術

這是一項類似于宮頸鏡診斷和治療子宮內膜異位的技術，手術成功率達95%，而且表現出與腹腔鏡診斷高達81.8%的吻合率[15]。

2.1.4 輔助診斷

2.1.4.1 影像學診斷

這是最常用的檢查陰道和腹部的方法，通過CT和MRI檢測，輔助診斷卵巢子宮內膜異位是否出現囊腫。

2.1.4.2 CA125測定

CA125測定可用于監測子宮內膜異位癥的治療效果和復發情況，隨著內膜異位癥分期的增加，診斷的敏感性也會隨之而增加[12]。

2.2 治療

2.2.1 期待療法

主要是對癥處理，適用于病變輕、癥狀不明顯或無癥狀的患者。有生育要求者，使其盡早懷孕，一旦妊娠，可達治療目的[11]。

2.2.2 西藥治療

2.2.2.1 假絕經療法

常用的藥物有丹那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動劑等，其中丹那唑為一種人工合成的睪丸酮衍生物，廣泛應用于臨床診斷中。通過抑制卵巢的功能，萎縮子宮內膜，從而形成假絕經；也可以通過作用于子宮內膜和卵巢，控制雌激素作用于子宮內膜。

2.2.2.2 假孕療法

大劑量雌/孕激素，以孕激素為主，造成類似妊娠狀態的人工閉經，主要用短效避孕藥和高效孕激素。

2.2.2.3 內美通療法

內美通是一種合成的甾體激素，具有較強的抗孕激素活性和中度的搞雌激素作用。它通過減少FSH和LH的分泌，抑制排卵，降低體內雌激素水平，抑制子宮內膜及異位病灶生長，臨床治療效果顯著。適用于各種類型的EMT患者。

2.2.2.4 米非司酮療法

米非司酮是通過作用于下丘腦-垂體系統而減少促性腺激素的分泌，可以通過卵巢來影響卵泡的發育，能抑制排卵、誘發黃體溶解、影響體內孕激素和雌激素水平平衡，干擾子宮內膜完整性[16]。MIF在體內通過多環節作用起效，應用后外周血中雌激素水平保持在卵泡早、中期水平[17]，長期應用低劑量可抑制排卵和月經來潮，但仍有卵泡發育[18]。可作用于子宮內膜局部血管及血管相關因子而影響內膜血管的形成及其生理功能，同時可直接或間接作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，使促性腺激素及性激素水平出現異常變化，最終影響子宮內膜的增生過程[19]。

2.2.3 中藥治療

中醫學者認為子宮內膜異位癥是由于瘀血內阻而引起的，由此表現出氣滯、氣虛、腎虛等形式[20]，在使用方法上有口服和灌腸兩種，主要中藥方劑有內異消、消癥湯、雷公藤、小柴胡湯等。

2.2.4 手術治療 手術治療是目前臨床上的主要治療措施，手術方式有保留生育功能手術、保留卵巢功能手術和根治性手術，可采用腹腔鏡手術或剖腹手術。腹腔鏡是目前手術治療內異癥的主要手段，剖腹手術適用于粘連嚴重、病灶廣泛、巨大卵巢子宮內膜異位囊腫患者。相對于剖腹手術，腹腔鏡手術具有術中出血少，視野開闊，易于發現較小的子宮內膜異位病灶，術后恢復快，皮膚美觀等優點，但較高的費用是限制其開展的主要原因[21]。

2.2.5 預防

①防止經血倒流，經期不作盆腔檢查；②避免手術操作所引起的子宮內膜異位，經腹手術均應用紗布墊保護好子宮切口周圍術野，以防宮腔內容物溢入腹腔和腹壁切口；縫合子宮壁時，應避免縫針穿透子宮內膜層；關閉腹腔后，需用生理鹽水洗凈腹壁切口；月經來潮禁作輸卵管通暢試驗等。

3 總 結

子宮內膜異位癥是常見的婦科良性疾病，具有臨床病變的廣泛性和病理表現的多形性特點，雖屬良性疾病，但其表現與惡性腫瘤的生物學行為類似。EMT惡變雖不常見，但自1925年Sampson首次報道卵巢內異癥惡變以來越來越受到關注，估計發病率已上升到臨床EMT患者的0.3%～1.6%[22]。因此，作為婦產科醫師更應不斷更新知識、提高水平、不斷總結經驗，以便做好子宮內膜異位癥的診治，進一步提高婦女健康水平。本文的敘述也許有助于便捷確切診斷，使流行病學調查成為可能，為預防提供新措施，不斷提高EMT的診斷水平和防治效果。

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